如何确诊白癜风 http://news.39.net/bjzkhbzy/171225/5956910.html大部分肛门直肠周围脓肿由隐窝腺起源，遵循Paks等人在描述的发病机制，提肌上间隙是肛门直肠脓肿中最不常见的类型（10%），然而，由于诊断和治疗困难，其发病率很高。今天，我们就这个话题，一起来聊一聊。
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版权归原作者，编译由吴萌提供
本文特约编译者：医院吴萌
吴萌副主任医师
医院副主任医师
中华中医药学会肛肠分会理事
中国中医药研究促进会肛肠分会理事
中国中医药高等教育学会临床教育研究会肛肠分会理事
河南省中医外科学会委员
擅长环状混合痔、复杂性肛瘘、肛周脓肿、肛裂、直肠脱垂、直肠息肉、藏毛窦、肛周化脓性汗腺炎、肛门瘙痒症等肛肠疾病的治疗。致力于肛肠手术的精细微创化、安全舒适化和快速康复治疗的临床实践和研究。提倡灵活优化组合多种方法，对不同情况的肛门疾病，制定个体化综合手术方案。
在国家级核心期刊和全国学术会议上发表学术论文10余篇、其中中华系列3篇、获得国家实用新型发明专利一项。
荣获第二、三、四届全国青年结直肠肛门外科医生手术视频大赛三等奖，
第一届全国胃肠肛门疑难病学术会手术视频大赛优胜奖，
第一、二届“中原杯”手术视频大赛一等奖和三等奖，
第七届国际结直肠外科手术视频大赛三等奖。
一、背景
大多数肛周脓肿起源于隐窝腺，其发病机制由Paks于年描述。提肌上脓肿最为罕见。然而，由于诊断和治疗困难，导致了很高的发病率。
二、目的
本研究旨在通过对尸体提肌上脓肿的模拟，加深对提肌上脓肿的发病机制和处理方法、以及因不正确的治疗而产生的并发症的认识。
设计：本研究对盆腔和肛周进行解剖学描述，并模拟不同类型的提肌上脓肿及正确的引流途径和由于引流不当引起的继发性复杂瘘。
设置：本文基于尸体模拟。
研究对象：3具尸体骨盆（男2例，女1例）采用福尔马林和矢状切面制备，并对1例新鲜男性骨盆进行会阴解剖，这是我们结直肠外科影像学描述为提肌上脓肿的3例患者。
主要观测指标：模拟解剖间隙绘制出正确的治疗方法。
结果：我们复制了不同类型的提肌上脓肿的起源，以及它们的位置和可能的引流途径，并明确了继发性瘘管的治疗方法及其因引流不当引起的发病率。
局限性：这项研究的局限性是固有的解剖学研究，没有真正的病例干预。
结论：正确的解剖知识和尸体模拟的手术训练可以提高诊断标准，有助于正确判断手术引流路径，从而降低该病患者术后的发病率。
关键词：复杂性瘘；提肌上脓肿；外科解剖
大部分肛门直肠周围脓肿由隐窝腺起源，遵循Paks等人在描述的发病机制，提肌上间隙是肛门直肠脓肿中最不常见的类型（10%），然而，由于诊断和治疗困难，其发病率很高。选择正确的提肌上脓肿（SLAs）引流路径是避免术后并发症和不同盆腔间隙复发的基础、从而减少再手术次数和避免复杂瘘管形成。磁共振成像被认为是定位和选择正确的提肌上脓肿（SLA）引流路径的诊断技术。本研究的目的是通过对尸体的模拟，加深对提肌上脓肿（SLA）的发病机制和管理、以及不当治疗所致并发症的认识。
材料和方法：
这是一个对3具福尔马林制备的尸体骨盆（男2例，女1例）的描述性解剖学研究。分别采用矢状切面和截石切面，并解剖新鲜男性骨盆会阴1例。我们对盆腔和肛周进行了解剖描述，模拟了不同类型的SLA及其可能的引流途径和引流不当术后形成的继发性瘘。尸体是通过严格的身体捐赠立法和条例获得的，这是西班牙国家法律的规定，还包括我们结肠直肠外科确诊和治疗的3例隐窝腺源性SLA真实患者的磁共振图像。
结果：
一、盆腔间隙的解剖学描述
盆腔可分为腹膜上部分和腹膜下或提肌上盆腔部分。
提肌上盆腔部分被分为直肠旁、直肠后或骶前、膀胱旁和前腔。女性骨盆还有直肠阴道间隙，而男性骨盆有直肠前列腺间隙。
提肌上脓肿通常位于直肠旁或骶前间隙，可以延伸到其他盆腔间隙。如果它们延伸到膀胱旁和直肠旁间隙的一侧盆腔，被称为半马蹄型提肌上脓肿（SLAs），如果它们延伸到两侧盆腔，被定义为马蹄型提肌上脓肿（SLAs）。
视频（1）↓↓↓
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二、提肌上脓肿（SLAs）可能起源于会阴间隙的解剖学描述
在肛门内、外括约肌之间（图1和图2），可以找到前侧、外侧和后侧间隙。括约肌外间隙位于肛门外括约肌的外侧。侧面称为坐骨肛门窝，前部称为肛门前间隙，后部称为肛门后间隙。后者被分为肛门后浅间隙和深间隙，位于肛尾韧带和耻骨直肠肌之间。
起初，隐窝腺性脓肿发生在括约肌间隙，但后来，感染可能水平地延伸至括约肌外间隙，垂直地向下延伸到肛周区域，或向深延伸到提肌上间隙。从括约肌外间隙，可垂直地向浅层延伸或者穿过肛门提肌组织向提肌上间隙深入。扩展的类型将决定脓肿的最终位置。
图1、用福尔马林制备男性盆腔矢状切面。提肌上脓肿可能起源于会阴间隙的描述（↑↑↑）
1)耻骨；2)膀胱；3)前列腺；4)尿道；5)直肠；6)尾骨；7)尿道海绵体；8)会阴横肌；9)肛门内括约肌；10)肛门外括约肌；11)肛提肌(耻骨直肠肌)；12)肛尾韧带。13)括约肌间间隙；14)肛门前间隙；15)肛门后浅间隙；16)肛门后深间隙
图2、新鲜男性盆腔会阴部解剖。提肌上脓肿可能起源于会阴间隙的描述（↑↑↑）
1)尿道海绵体；2)会阴横肌；3)会阴中心腱；4)肛门外括约肌；5)阴部神经；6)肛尾韧带；7)坐骨结节；8)坐骨肛门间隙；9)肛门前间隙；10)肛门后深间隙；11)肛门后浅间隙
三、经括约肌间扩展的隐窝腺源性提肌上脓肿（SLA）
A、描述:隐窝腺源性脓肿，经括约肌间隙延伸到提肌上间隙
B、准确引流、继发性瘘管和瘘管的最终治疗：年，Buie建议，对这些在直肠内的“气球”但没有任何外表现的脓肿进行肛内引流。只要它被识别，就可以从膨胀的区域或内部瘘道进行引流。在完成这一操作并被引流后，可以在提肌上间隙中留置一个Pezze导管（蘑菇头导管）引流。这将形成一非常高位的括约肌间瘘，最终的治疗将是瘘管切开术，可以通过烧灼术或者使用内镜切割闭合器完成。
C、不正确的引流，继发复杂性瘘：如果在肛门周围经括约肌外间隙引流，就可能形成一个括约肌上瘘。
D、括约肌间扩展的解剖模拟和真实病例影像学描述（如下图3）。
视频（2）↓↓↓
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图3、括约肌间扩展的解剖模拟和真实病例图示描述（↑↑↑）
A（左）：福尔马林制备的男性骨盆矢状面经括约肌间扩展（箭头）所致直肠后SLA（星号）模拟。
B（中）：MRIt2加权成像矢状位投影显示经括约肌间扩展（箭头）的直肠后SLA（星号）。
C（右）：患者截石位，应用蘑菇头导管经肛门引流。SLA=提肌上脓肿。
四、经括约肌外扩展的隐窝腺源性提肌上脓肿（SLA）
A、描述:如果感染穿透肛门外括约肌，则会到达坐肛门窝或肛门后深间隙。从这个位置，感染可向上穿过肛门提肌组织形成提肌上脓肿（SLA）
B、准确的引流，继发性瘘和瘘管的最终治疗：这种类型提肌上脓肿（SLA）的引流，必须从皮肤通过受影响的外括约肌间隙和肛提肌进行，扩大由感染引起的孔口。如果扩展是通过肛门后深间隙发生，则应通过切开肛尾韧带进行引流。可在提肌上腔内留置pezze型导管引流，并在可能的情况下，通过潜在的经括约肌瘘管放置挂线，以便其将来得到最终的治疗。
C、不正确引流、继发性复杂瘘管：如果引流是在直肠内进行的，可能会发展成一个括约肌外肛瘘。
D、通过坐骨肛门窝的解剖模拟和真实病例图像描述（如下图4）。
E、通过肛门后深间隙的解剖模拟和真实案例图像描述（如下图5）。
重要提示
由于腾讯视频上传视频的相关限制，本文视频3不能够在本文中直接显示（估计原因是：涉及会阴部敏感部位）！
需要学习该视频者，可限时（年9月1日之前）发电邮给锋哥→
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