姓名:谢**，男，28，未婚，年10月8日星期六首诊。
主诉:睾丸坠胀8年余。
患者自诉8年前无明显诱因出现左侧睾丸坠胀，伴会阴左侧不适，尿频、尿余沥不尽感，反复在外院治疗，诊断慢性前列腺炎，长期用泻火类中药与抗生素。刻症：神疲乏力，平素易长口疡，目前舌尖长一个口腔溃疡，怕冷，夏天可以不吹空调，深夜寒气入骨的感觉，夜间出汗。运动较少，运动后腰痛，近期腰背酸软，体力渐差，性功能减弱，饮食一般，眠浅，大便正常、不稀，尿频，尿急，尿余沥不尽感，无尿痛，舌稍淡紫苔薄*，舌下静脉紫曲。脉弦细弱。
辩证：脾肾阳气虚，寒湿蕴结。方以补中益气合薏苡附子败酱散加减。
炙*芪30*参10当归10茯苓10芡实10生薏苡仁30煅牡蛎30炒白术10橘核20炙升麻10炙甘草5巴戟天10败酱草30莲子心5；7剂。
：年10月22日：药后效果一般，服药后大便稀粘，仍左睾丸坠胀，左下肢连及臀部及左阴囊酸软不适，以股小腿为主，右胁下有轻度不适感，舌稍淡胖紫苔薄腻略*，脉弦细弱。邪已去，加强健脾补肾，方以补中益气汤+青娥丸：炙*芪30炒白术15桂枝10炙甘草5*参10当归10怀牛膝15狗脊10杜仲15补骨脂10桑寄生10制附子30知母10白芍10生姜3大枣3：14剂。
：年11月6日：药后仍有睾丸坠胀，舌上溃疡点一个约0.2公分，左下唇也有一个，大便粘马桶，舌淡胖紫苔薄腻稍*，脉弦细。从肝经寒热夹杂，以虚寒为主，乌梅丸加减；乌梅15*连5*柏10制附子15细辛10花椒2.5*参15干姜5桂枝10当归10炙甘草5人中白5炙*芪15青皮10乌药10：7剂。
：年11月12日：药后左睾丸坠胀明显减轻，久站或久坐稍加明显，口舌糜烂减轻，唇糜去，舌糜减轻过半，大便成形，舌淡胖紫苔薄腻稍*，脉弦细。仍以上方出入：上方加白芷10补骨脂10：10剂，1剂服1天半，总共服15天。
：年11月26日：药后睾丸坠胀几去，即便久站或久坐也只偶有轻度不适感，舌糜几消；食可，睡可，口干不显，梦稍多，舌稍淡紫苔薄白舌下稍紫曲，脉弦细。仍用乌梅丸加减；乌梅15*连5藿香10*柏10制附子15巴戟10生石膏30细辛10花椒2.5*参15干姜5桂枝10当归10炙甘草5人中白10菟丝子15青皮10：14剂。
：年12月10日：左睾丸坠胀去，口舌糜烂已消而且未曾再发。今来看腰痛。
1、睾丸坠胀多从肝治，也有从脾肾治，一是从气滞治，睾丸坠胀类似疝气，“诸疝必归于肝”、“治疝必先治气”，寒滞肝脉，如天台乌药散、或橘核丸、或柴胡疏肝散，或肝寒血虚用暖肝煎、当归四逆加吴茱萸生姜汤。也有从脾虚气陷治疗，如补中益气汤、或当归建中汤。也有从肝肾不足为主治疗，如阴虚气滞的一贯煎或滋水清肝饮，如肝肾精血不足的调肝+圣愈汤。也有从瘀血治疗，如实多的少腹逐瘀汤、《良方》温经汤；虚多的《金匮》温经汤、艾附暖宫丸等。可见肝脾肾寒热虚实瘀痰血均可成为睾丸坠胀的常见病机。其病机虚实夹杂。精浊初起以热证居多，相火偏旺，湿热扰动精室清浊混淆，精离其位也；久之湿热伤及脾肾，先伤脾后伤肾；伤脾以下坠感为主，且有脾虚见症，伤肾以目黑、性功能减退等为多。瘀血是慢性过程的病理反映，脾虚是湿热伤脾的结果，而肾为藏精之处，精浊伤肾居多，且以肾阴不足者多。本患者睾丸坠胀8年，时间长、怕冷、神疲乏力、尿不尽感，一派脾肾阳气虚之象，但是有口腔溃疡，舌稍淡紫苔薄*，舌下静脉紫曲，可见有火，夹瘀，夹湿热，可谓虚实夹杂。
2、本案先去湿热，补脾肾，但是到最后用乌梅丸取效，立意也是治肝。考虑厥阴病是六经病证传变的最后阶段，根据阴阳消长的规律，阴尽则阳生，厥阴为三阴之尽，故病情演变多超极端，而厥阴证候病机特点是“寒热混同”出现，即寒热错杂证，既不同于太阴脾虚寒湿证，也不同于少阴寒化或热化证。赵开美本附了“厥、利、呕、哕”，使厥阴病有56条，真正有“厥阴病”三字的只有4条。认为如此或寒或热或虚或实，或寒热夹杂，或虚实夹杂，与有厥阴寒热虚实错杂有关。但并没有记载男科疾病包括睾丸方面的疾病。但中医讲辨证论治，只要病机相同，则可异病同治。附于厥阴的道理有四：一是均有寒热虚实错综复杂的特征；二是肝主疏泄，气机调畅，升降之正常有赖于肝，附于厥阴较当；三是厥阴病多脾胃见证。以肝属木脾胃属土，木火上炎，多伴肝胃气逆的上热证；而肝邪乘脾，多伴脾阳虚弱的下寒证。然究其病机，多由肝木使然，由单纯因脾胃所致不完全同。厥阴肝与心包均与血有关，所以厥阴病与血证有关。四是睾丸疾病是男科疾病，从肝论治更是理所当然。肝经经脉所过有厥阴肝功能所决定的，肝经“入毛中，绕阴器，抵少腹是”，其中“阴器”即包括睾丸，《灵枢，经脉》说“是主肝所生病者，胸满，呕逆，飱泄，狐疝，遗尿，闭癃”，足见睾丸不仅与肝经“绕阴器，抵少腹”有关，而且与肝经所生病之溺、癃、狐疝也有关。睾丸坠胀即与狐疝相类。问题是诸多治肝的寒热补泻方中，唯有乌梅丸是寓寒热补泻于一方的治肝之方，而且是温补多于寒泄。
：
（1）睾丸坠胀属于生殖器疼痛，可发生于急性或慢性睾丸炎、急性或慢性附睾炎、睾丸或附睾结核、睾丸肿瘤、精锁静脉曲张、鞘膜积液等。起病急，阴囊胀痛下坠，继而出现胀痛、剧痛，并向腹股沟和下腹部放射，局部可见阴囊红肿灼热、皮肤紧张光亮，睾丸肿大、质坚硬、压痛明显；若附睾肿大、压痛明显、精索增粗压痛并向腹股沟放射者，多考虑急性附睾炎，如睾丸与附睾界限不清、局部疼痛明显者，则为附睾睾丸炎；若起病缓慢，既往有泌尿系及其他系统结核病史，阴囊坠胀、疼痛、附睾尾部有不规则的结节，质硬，有触痛，可出现睾丸附睾粘连、寒性脓肿、阴囊窦道、输精管增粗变硬程串珠状，多考虑附睾睾丸结核；若阴囊区疼痛，睾丸增大、局部肿胀，阴囊皮肤发红，或阴囊沉重、坠胀尤以行路过多或站立过久时加重，或原有隐睾，突然出现腹部或腹股沟肿块，且逐渐增大，查体可发现睾丸弥漫性增大，质地坚硬，失去弹性，抬起睾丸有沉重感，透光试验阴性，多考虑睾丸肿瘤；若阴囊下坠感或钝痛，查体可发现阴囊内围绕睾丸或精索处囊性肿块，一般为卵圆形，表面光滑柔软，有波动感，透光试验阳性，穿刺可抽得积液，考虑鞘膜积液；一侧阴囊坠胀，睾丸疼痛不适，可放射至下腹部、腹股沟和腰部，常站立过久或行走劳累时发生，平躺后缓解，查体可见阴囊肿大、睾丸下垂，并可见或扪及蚓状静脉团，瓦氏试验阳性者，考虑精锁静脉曲张；若出现排尿异常，如尿频、尿急、尿不净，尿道口有分泌物，伴有小腹、会阴、肛周、阴囊、大腿内侧、睾丸疼痛、或有腰骶部酸胀，阴囊无器质性改变，多考虑前列腺炎。
（２）患者查无实质性异常，或者只是笼统的前列腺炎引起，只要怕冷、乏力、舌淡，如食少便溏气短者，从脾虚气陷用补中益气汤有效；如腰酸，性功能减退，年岁较高，从肾虚气弱用肾气丸、无比山药丸有效。本案阳虚之中，腰酸背痛和性欲渐淡明显，脾胃虚弱的脉证不甚突出，加之口糜和舌*夹着实热，故乌梅丸最终胜出。
（3）温补肾中阳气，仙灵脾、巴戟天、菟丝子都是常效药物，但必要时要联合温阳药，尤其是附子之峻温，川椒和细辛之暖肾，桂枝之暖肝，再加巴戟、菟丝子之温润，全方只用青皮一味疏肝入睾之药，是不治其睾而坠胀自除消之治也。
（4）前列腺乃最大附属性器官，滴白是前列腺炎的典型症状之一。“淋自膀胱，出于溺窍；浊为败精，出自精窍”。林佩琴说“肾有二窍，一溺窍，一精窍，淋出溺窍，病在肝脾；浊出精窍，病在心肾”。说明前列腺炎并非淋病之类。当属精窍之浊病，需要与淋病之膏淋相鉴别。
（本病案由曾庆明名中医传承工作室王炎主任医师整理）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
