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克罗恩病肛周瘘管的临床治疗实践指南-多伦多共识
文献来源:InflammBowelDis.Jan1;25(1):1-13
特别声明:本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。根据春节前读者票选结果，"情报官"在春节期间带来《克罗恩病肛周瘘管的临床治疗实践指南-多伦多共识》，与大家一起学习，学术过年！点击回看票选结果：春节读什么，你说了算！一起选出最想看但又没时间翻的炎症性肠病“大文章”一、背景和前言
众所周知，肛周脓肿和瘘管是克罗恩病（CD）的并发症，可导致疾病严重程度加剧，生活质量下降。
据统计，在CD长期病程中大约25％的患者会发生肛瘘。CD肛瘘10年累积发生风险为21％，20年累积风险为26％。
肛周瘘管是CD疾病预后不良的危险因素，约70％CD肛瘘患者需要手术干预，而且即使治疗后瘘管愈合，34%仍会出现瘘管复发。
这篇临床实践指南，纳入了年4月之前发表的关于克罗恩病肛周瘘管的文献。在此之前，CD肛周瘘管相关的临床实践指南，还包括：
-年发布的《克罗恩病肛周瘘管多学科治疗指南:总结声明”
-年发布的《肛周瘘管克罗恩病分类、诊断和多学科治疗全球共识》
遗憾的是，由于研究难度较高，评估瘘管性CD的研究证据质量通常很低，并且缺乏随机对照试验（RCT），因此CD肛瘘相关临床共识通常是给予有条件的建议。
此外，由于CD肛周瘘管对患者生活质量（QoL）有重大影响，因此在做出治疗决策时应考虑患者的意见。
这项共识声明的目的，是回顾与CD肛周瘘管治疗相关的文献，并通过多学科的方法制定具体建议。
尤其需要强调的是，CD肛周瘘管并不是独立的病变。CD肠腔病变的评估和治疗（尤其是直肠），是影响CD肛周瘘管治疗效果的关键因素。
二、肛周瘘管的定义和分类
肛周瘘管，是直肠(或肛管)与肛周(或坐骨外皮肤)之间出现的异常通道。
肛周瘘管通常由肛周脓肿引起，根据Parks分类肛瘘分为不同类型，包括：
括约肌间经括约肌括约肌上括约肌外
90％以上的CD肛周瘘管是括约肌间和经括约肌，因此这类瘘管是本文的重点。
三、CD肛瘘复发、手术或复杂病变相关的风险因素
CD肛周瘘管病变的症状，通常包括：渗液、出血、疼痛、一个或多个瘘口肿胀，以及疾病相关生活质量下降。
除症状外，评估CD肛瘘的严重程度，还应考虑病变的总体风险和疾病对患者的影响。
目前已知，一些风险因素可以预测未来CD患者进展性和复杂性病程，包括以下几类：
临床因素（发病年龄较轻、吸烟、疾病持续时间较长、早期需要使用激素、肛周瘘管）；实验室标记物（低血红蛋白、低白蛋白、高CRP、高粪便钙卫蛋白）；内镜表现（存在深溃疡）；总疾病负担和肠道病变部位、范围；
如果CD患者没有这些风险因素，被认为疾病进展、复杂病程和不良预后的风险较低。
需要注意的是，存在瘘管肛周本身就是CD不良结局的危险因素。
四、克罗恩病肛周瘘管的治疗结果
以下是这项临床指南中使用的有关CD瘘管的术语和定义。
完全缓解（定义为瘘管症状和影像学都达到缓解）代表较好的治疗结局，但在CD患者可能无法常规通过影像学检查评估愈合情况，并且尚缺乏标准化的影像学缓解定义。
有学者提出影像学VanAssche评分来评估瘘管疾病活动，基于以下指标来评估CD肛瘘的严重程度：
瘘管数量瘘管位置瘘管的延伸范围T2加权图像的强度脓肿以及直肠壁受累程度
这里存在一个问题，部分患者的CD肛瘘经药物治疗后症状改善，但可能影像学/解剖学未改善（例如在表面瘘管“闭合”后，在影像学检查中仍可见瘘管存在）
有数据表明，根据盆腔磁共振成像（MRI）或内镜下超声（EUS）指导CD肛周瘘管的治疗，可以改善CD肛瘘短期和长期症状缓解率。
目前有足够的数据来进行推荐，通过特定的磁共振检查序列来准确评估CD肛瘘的治疗效果。
如果不使用影像学检查记录瘘管闭合，可以从临床的角度评估CD肛瘘的应答和缓解，比如：无任何并发症（例如，肛门狭窄、肛周脓肿、大便失禁），且不需要粪便改道或直肠切除手术。
仅仅是症状的改善，不应该成为CD肛瘘的治疗目标，但可能有助于评估治疗早期的效果。
此外，如果只是间歇性出现上述症状，对于某些特殊情况的患者也许是可接受的结果。
如果患者没有瘘管相关并发症，瘘管只出现间歇性渗液，并且不会对患者的生活质量产生重大影响。这种情况下是否需要升级治疗，需要考虑患者的意愿。
这篇临床指南中提到的肛周瘘管包括两类：
无并发症非复杂性肛周瘘管复杂性肛周瘘管
复杂性肛周瘘管定义为：
多发性和/或分支性瘘管直肠阴道瘘与活动性直肠疾病、肛门狭窄相关瘘管
本文的建议，不适用于肛周以外的其它瘘管疾病（例如肠间瘘、肠皮瘘）患者。
未完待续，敬请期待本文第二部分.......
（本文仅供个人学习）
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