点击上方图片或扫描
**章胃的外科解剖
**节胃的形态和位置
胃（图1-1）是消化管各部中*膨大的部分，成人平均容量约为0ml，胃除具有收纳食物、分泌胃液的作用外，还具有内分泌功能。胃上连食管，下续十二指肠。胃的形态和位置受充盈程度、体位变化、年龄、性别和体型等多种因素影响。胃在中等度充盈时，呈扁平囊状，分为前、后两壁，上（小弯）、下（大弯）两缘和出、入两口。胃前壁朝向前上方，胃后壁朝向后下方。胃小弯即上缘，呈凹向右上方的弧形弯曲，较短，其*低点弯曲度明显，称为角切迹。胃大弯即下缘，呈凸向左下方的弯曲，较长。胃的入口称为贲门，接食管腹部。出口称为幽门，续十二指肠上部。幽门与十二指肠相接处表面有一环形浅沟，有幽门前静脉通过，是在手术时鉴别胃与十二指肠分界的标志。
通常将胃分为四部分，贲门附近的部分称为贲门部；贲门平面以上向左上方的膨出部分称为胃底或胃穹窿；胃底以下至角切迹以上的部分称为胃；胃体下界与幽门之间的部分称为幽门部，角切迹是胃体与幽门部的分界标志。幽门部在大弯侧有一不明显的浅沟，称为中间沟，以此沟为界，幽门部又分为左、右两部，左部称为幽门窦，右部称为幽门管，幽门管长2～3cm。从功能上胃可分为消化部分和排空部分。消化部分包括贲门部、胃底、胃体及幽门窦的近侧部分；排空部分包括幽门窦的远侧部分、幽门管及幽门。一般排空部分的胃壁肌层较厚。
胃在中等充盈时，大部分（约3/4）位于左季肋区，小部分（约1/4）位于腹上区。胃贲门位于第11胸椎左侧，活体胃的位置常因体位、呼吸及胃内容物的多少而改变。
胃前壁的右侧部分邻接左半肝，左侧部分上部紧邻膈，下部接近胃前壁，此部移动性大，通常称为胃前壁的游离区。胃后壁隔网膜囊与胰、左肾、左肾上腺和脾、横结肠及其系膜相毗邻，这些器官在胃的后方构成胃床。胃后壁溃疡时，易与胰粘连，穿孔时胃内容物可流入网膜囊。
第二节网膜和韧带
一、小网膜
小网膜是连于肝门与食管腹部、胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜，由肝十二指肠韧带和肝胃韧带构成（图1-2）。小网膜构成了网膜囊前壁的一部分，其两层之间行有胃左、右动脉和伴行的静脉、迷走神经前干的肝支，并有淋巴结和淋巴管。两层向下移行为覆盖胃前后壁的腹膜。肝十二指肠韧带构成小网膜的右部和游离缘，较强厚，位于网膜孔的前方，其内行有胆总管、肝门静脉和肝固有动脉。
二、大网膜
大网膜连于胃大弯与横结肠之间，呈围裙状下垂覆盖在空肠、回肠和横结肠的前方（图1-2），其长度因人而异。大网膜由四层腹膜组成，前两层由胃前后壁的腹膜在胃大弯的下方会合而成，向下跨横结肠前方，下垂至脐平面或稍下方，转折向上形成大网膜的后两层，附着于横结肠，而后续于横结肠系膜。成人大网膜上部前两层常与横结肠附着，故胃与横结肠之间的大网膜又称为胃结肠韧带。胃大弯下方一横指处的大网膜内，行有胃网膜左、右动脉及其分支，并伴行有静脉、淋巴管和神经。
大网膜面积大，血液供应丰富，吸收力强，具有较强的抗感染和再生能力，是人体良好的修复材料，随着显微外科的进展，常使用带血管的大网膜移植，用以修复某些器官的缺损（如肿瘤切除后）并重建血液循环。大网膜能随肠蠕动而移动，并能包围病灶，以局限病灶和防止炎症的扩散。小儿的大网膜较成人者短，在阑尾炎穿孔或下腹部炎症时，难以受到大网膜的包裹和局限，故而可酿成弥散性腹膜炎。
三、胃脾韧带
胃脾韧带由胃大弯的左侧部连于脾门，为双层腹膜结构，其上份内有胃短血管，下份有胃网膜左血管。
四、胃胰韧带
胃胰韧带是由胃幽门窦后壁至胰头、颈或颈与体的移行部的腹膜皱襞。施行胃切除术时，需将此韧带切开并钝性剥离，才能游离出幽门与十二指肠上部的近侧部分。
五、胃膈韧带
胃膈韧带由胃底后面连至膈下。全胃切除术时，先切断此韧带胃贲门部和食管。
第三节胃的血管、淋巴和神经
一、血管
（一）动脉
来自腹腔干的直接或间接分支，沿胃小弯分布的有胃左、右动脉，沿胃大弯分布的有胃网膜左、右动脉，它们先沿胃大、小弯形成两个动脉弓，再由动脉弓发出许多小支分布至胃前、后壁，并互相吻合。分布于胃底的有胃短动脉、胃后动脉。胃的血液供应和吻合非常丰富，胃切除术结扎切断血管时，一般不影响残余胃的血液供应。
1．胃左动脉是腹腔干的*小分支，有时为并行的两支，发出后于胃胰皱襞中行向左上方，至贲门处发出食管支，与食管动脉吻合，本干急转向右，在小网膜两层之间沿胃小弯向右行，沿途发出5～6条胃支，分布至胃小弯附近的胃前、后壁。胃左动脉在胃小弯中部与胃右动脉吻合。
2.胃右动脉自肝固有动脉发出后，下行至幽门部上缘，沿胃小弯在小网膜两层之间向左行，与胃左动脉吻合。胃右动脉沿途发出胃支至胃前、后壁，还有小支至十二指肠上部。
3.胃网膜右动脉胃网膜右动脉自胃十二指肠动脉发出后，在大网膜**、二层间，沿胃大弯向左行走。与胃网膜左动脉吻合，形成胃网膜动脉弓，在其起始处发出幽门支至幽门，沿途发出胃支和网膜支。
4.胃网膜左动脉该动脉在脾门附近发自脾动脉或脾支，经胃脾韧带向右下行进入大网膜**、二层之间，继沿胃大弯右行，与胃网膜右动脉吻合，形成胃大弯侧动脉弓。沿途发出多条胃支和网膜支，前者分布于胃大弯附近的胃前、后壁，后者分布于大网膜。胃网膜左、右动脉的每条胃支之间的距离为1～1.5cm，但在两动脉吻合处，胃支细小而距离加大，在行胃大部切除时，可作为胃适量切除的依据。
5.胃短动脉自脾动脉末端或脾支发出，一般为3～4支，经胃脾韧带向右上行，分布至胃底前、后壁。
6.胃后动脉大多为1～2支，起于脾动脉或脾支，上行于网膜囊后壁的后方，经胃膈韧带至胃底的后壁。
（二）静脉
胃壁各层的小静脉汇成胃左静脉、胃右静脉，胃网膜左、右静脉和胃短静脉，与动脉伴行，直接或间接注入肝门静脉。胃左静脉可通过食管静脉丛与食管黏膜下静脉交通，是门静脉、腔静脉交通的重要侧支。
胃黏膜的静脉汇集成星状静脉。星状静脉较粗大，靠近黏膜表面，当黏膜破裂时，可引起较大出血（图1-3、图1-4）。
二、淋巴
胃的淋巴管丰富，各层的毛细淋巴管网直接或互相吻合后汇入沿胃大、小弯排列的淋巴结群，*后汇入腹腔淋巴结。胃各部淋巴回流虽有一定方向，但因胃壁内淋巴管有广泛吻合，故几乎任何一处的胃癌，皆可侵及各局部淋巴结。胃的淋巴管与邻近器官也存在着广泛的联系，如胃与食管、十二指肠、肝和横结肠等器官间有联系，胃癌易向这些器官转移。此外，还可通过胸导管或沿食管的淋巴管转移到左锁骨上淋巴结（图1-5）。
胃的局部淋巴结主要有以下五群。
1.胃左、右淋巴结即在小网膜两层腹膜间，沿胃小弯排列在胃左、右动脉和贲门周围的淋巴结，收集胃小弯侧胃壁的淋巴，其输出管注入腹腔淋巴结。
2.胃网膜左、右淋巴结即在大网膜**、二层间沿大弯排列在胃网膜左、右动脉周围的淋巴结，收集胃大弯侧胃壁的淋巴，胃网膜左淋巴结输出管注入脾淋巴结，胃网膜右淋巴结输出管回流至幽门下淋巴结。胃网膜左、右淋巴结有时缺如。
3.幽门淋巴结即位于幽门上、下方的淋巴结，按其位置分为幽门上、下和后淋巴结。收集胃幽门部的淋巴及胃网膜右淋巴结、十二指肠上部及胰头的淋巴，其输出管注入腹腔淋巴结。
4.贲门淋巴结即位于贲门周围的淋巴结，收集贲门附近的淋巴，输出管注入腹腔淋巴结。
5.脾淋巴结在脾门附近的淋巴结，收纳胃底部和胃网膜左淋巴结的淋巴，通过沿胰上缘脾动脉分布的胰上淋巴结汇入腹腔淋巴结。
扫描