内感觉外运动
1.喉上神经：内支（感觉支）分布在喉黏膜上；外支（运动支）支配环甲肌，使声带紧张；
汪师兄提醒：内感觉（内支损伤导致饮水呛咳）；外运动（外支损伤导致音调降低）；
做题的时候看到损伤喉上神经要注意区分是损伤“内支”还是“外支”？
内外支损伤导致的后果是不一样的！！！
如果题干没有具体说损伤“内支”或“外支”，那么“饮水呛咳”和“音调降低”这两个表现都可以有！！
2.喉返神经：做题时要注意区分是损伤“一侧”还是“两侧”！！导致的后果截然不同！！
汪师兄提醒：一侧喉返神经损伤导致声嘶；两侧喉返神经损伤导致呼吸困难（窒息）；
甲亢术前药物准备总结
①ATD→改用碘剂→手术；
②单用碘剂→症状控制→手术；
③单用碘剂→症状未控制→服用碘剂同时加用ATD→症状控制→单用碘剂-手术；
④单用普萘洛尔；
⑤普萘洛尔联合碘剂。
甲亢术后甲旁减处理
甲状旁腺功能减退：
甲亢术后1~3天+口周针刺样麻木、手足抽搐痉挛=甲状旁腺功能减退
抽搐发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml
汪师兄提醒：
①若血钾6.5mmol/L问你首选治疗方案？
首选急症透析（血液透析）；
②若血钾6.0mmol/L问你首选静脉注射什么？
毫无疑问，首选静脉注射钙剂（10%葡萄糖酸钙）；
一来可对抗高钾对心肌的*性作用，
二来外科观点认为钙剂也可以促使K+转入细胞内；
甲状腺术式选择
①因良性病变行腺叶切除术后病理证实为分化型甲状腺癌者，若切缘阴性、对侧正常、肿块直径小于1cm，可观察（终身服用甲状腺素预防甲减）；
否则，须再行手术；
②若肿块直径1~4cm，则行腺叶+峡部切除术；
③若肿块直径4cm，则行甲状腺全切或近全切。
乳头内陷＆橘皮样变
①炎性乳癌的发展迅速，预后最差；而乳头湿疹样乳腺癌恶性程度低，发展慢！
②可出现乳头内陷：乳腺癌、浆细胞性乳腺炎、乳头湿疹样乳腺癌（Paget病）
③可出现橘皮样变：乳腺癌、浆细胞性乳腺炎、炎性乳癌。
乳腺癌TNM分期
汪师兄提醒：考研范围内肿瘤的分期需要掌握的一般就两个！乳腺癌TNM分期＆淋巴瘤分期分组！
简单解释一下分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ怎么分的；
Ⅰ期是看膈肌平面上或者下只有单个淋巴结区域受累；
Ⅱ期是看膈肌平面上或者下有两组（两个）或者多组（多个）淋巴结受累；但是受累淋巴结一定是同在膈肌平面上或者同在膈肌平面下；
Ⅲ期是看膈肌平面上下同时有淋巴结区域受累；或者脾脏受累；
Ⅳ期是看肝脏、骨髓、或者肺受累
结外病变定为Ⅳ期，包括骨髓、肺、骨或肝脏受侵犯；
但是脾脏受累属于Ⅲ期；
全身症状分组：AORB
凡无以下症状者为A组，有以下症状之一者为B组：
1.不明原因发热大于38度；
2.盗汗；
3.半年（6个月）内体重下降10%以上。
疝治疗相关考点
1.加强或修补腹股沟管前壁的方法：以Ferguson法最常用；
汪师兄提醒：F-Front-前-前壁
2.加强或修补腹股沟管后壁的方法：
①Bassini法，临床应用最广泛；
②Halsted法；
③McVay法,适用于后壁薄弱严重病例，还可用于股疝修补；
④Shouldice法，既加强了内环，又修补了腹股沟管薄弱的后壁，其术后复发率低于其他方法；适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝；
股疝：最常用McVay法！
汪师兄提醒：
①只做疝囊高位结扎，不做修补→1岁以上的小儿疝；绞窄性斜疝有严重感染者；绞窄疝施行肠切除吻合术的病人；
②只做修补，不做疝囊高位结扎→无张力疝修补；
③既不做疝囊高位结扎，也不做修补→1岁以下的婴幼儿；年老体弱者；伴严重疾病禁忌手术者。
腹部损伤相关知识点
1.谨记腹痛进行性加重或范围进行性扩大才是剖腹探查指征！
单纯腹痛可不是剖腹探查指征，腹部损伤基本都会存在腹痛，难道都要剖腹探查？
2.处理原则：若在积极治疗下休克仍未能纠正，提示腹内可能有活动性大出血，应当机立断，在抗休克的同时迅速剖腹止血；
汪师兄提醒：抗休克同时进行手术治疗；而休克纠正后再行手术探查一定是错误的！
强调“抗休克”与“手术探查/治疗”同时进行！
一旦表达出先“抗休克”再“手术探查/治疗”的意思，一定是错误的干扰选项！
3.探查顺序：
①手术切口选择常用腹部正中切口；
②探查次序原则上应先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌、胆囊等有无损伤；
接着从胃开始，逐段探査十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜，然后探查盆腔脏器，再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺；
如有必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段；
③原则上应先处理出血性损伤，后处理空腔器官破裂伤；
④对于空腔器官破裂伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤；
⑤关腹前用生理盐水冲洗腹腔，污染严重的部位应反复冲洗。
4.有下述情况应提高警惕十二指肠损伤：
①右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放射；
②血清淀粉酶升高；
③X线腹部平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变(积气)并逐渐扩展；
④直肠指检有时可在骶前扪及捻发音，提示气体已达到盆腔腹膜后间隙；
⑤手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁染*，或在横结肠系膜根部有捻发音，应高度怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能！
急性化脓性腹膜炎
引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，以大肠埃希菌最为多见，其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等；
一般都是混合性感染，故*性较强。
汪师兄提醒：腹胀加重是病情恶化的重要标志。
汪师兄提醒：诊断主要依据症状（腹痛）与体征（腹膜刺激征）。
ACS的诊断＆治疗
①ACS的诊断条件：腹内压≥20mmHg；
②手术治疗指征：腹内压持续25mmHg且威胁生命时，应施行腹腔开放术！
如果题干中告诉你患者腹内压（膀胱内压）为23mmHg，那么只达到诊断的指标！尚未达到手术指征！
胃十二指肠溃疡出血
①胃溃疡出血多位于小弯（胃左动脉、胃右动脉）；
②十二指肠溃疡出血多位于球部后壁（胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉）；
汪师兄提醒：失血量判断（很关键）
便潜血阳性（5ml）；黑便（50ml）；呕血（ml）；
出现全身症状如头昏、心悸、乏力（ml）；
出现休克症状如烦躁不安、脉搏细速、呼吸急促、四肢湿冷等（ml）；
Curling溃疡（多见于烧伤）；Cushing溃疡（多见于颅脑损伤）；
应激性溃疡发生于胃底和胃体；
贲门黏膜撕裂综合征常在剧烈呕吐后发生呕血；
胃肠术后肠梗阻的发生
①毕Ⅱ式术后+上腹部常可扪及肿块+上腹部剧烈腹痛伴呕吐+呕吐物不含胆汁、少量食物=急性输入袢梗阻
②毕Ⅱ式术后+呕吐大量不含食物的胆汁（呕吐物中全是胆汁，不含食物，不全梗阻全胆汁）=慢性不完全性输入袢梗阻
③输出袢梗阻：呕吐物含胆汁、含食物
④吻合口梗阻：呕吐物含食物，不含胆汁
胃肠道间质瘤
腹部肿块+消化道出血+肠梗阻+CD和(或)DOG-1过度表达=胃肠道间质瘤（GIST）
消化道最常见的间叶源性肿瘤，这类肿瘤起源于胃肠道未定向分化的间质细胞，其分子生物学特点是c-kit基因发生突变，导致酪氨酸激酶受体持续活化，刺激肿瘤细胞持续增殖；
c-kit基因编码KIT蛋白(CD)，是重要的诊断标志物；
病理：呈膨胀性生长，可向黏膜下或浆膜下浸润形成球形或分叶状的肿块；
诊断：组织标本镜下可见多数梭形细胞，并且免疫组织化学检测显示CD和(或)DOG-1过度表达，有助于病理学最终确诊；
GIST应视为具有恶性潜能的肿瘤，肿瘤危险程度与肿瘤部位、大小、细胞有丝分裂指数(核分裂象)、肿瘤浸润深度和有无转移相关。
治疗：首选手术治疗；
胃肠道间质瘤极少发生淋巴结转移，因此不必常规进行淋巴结清扫；
甲磺酸伊马替尼是一种酪氨酸激酶抑制剂，可以针对性地抑制c-kit活性，治疗不能切除或术后复发转移的GIST有效率在50%左右；
汪师兄提醒：伊马替尼内科治疗慢粒；外科治疗GIST。
肠梗阻的判断
①有没有肠梗阻一个字停（停止排便排气则存在肠梗阻）；
②机械？动力？一个字听（机械性肠鸣音亢进；麻痹性肠鸣音减弱/消失）；
③单纯？绞窄？一个字摸（摸肚子紧紧的=板状腹，即存在腹膜刺激征则为绞窄性肠梗阻）；
汪师兄提醒：急性轻型胰腺炎＆急性重型胰腺炎如何鉴别？
两摸两看判断重症（出现以下任一体征即为重症：腹膜炎体征、移动性浊音、Cullen征和Grey-Turner征）
①腹膜刺激征：出现明显腹部压痛、反跳痛、肌紧张；
②出现移动性浊音；
③Grey-Turner征：在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑；
④Cullen征：瘀斑出现在脐周；
重症胰腺炎：血、尿淀粉酶不升反降，腹水淀粉酶升高；
小肠扭转＆乙状结肠扭转
①青壮年+饱食后剧烈运动如打篮球+剧烈腹部绞痛（疼痛可放射至腰背部）+呕吐频繁+肠鸣音减弱=急性小肠扭转
②老年男性+习惯性便秘史+左下腹痛、明显腹胀（但呕吐不明显）+腹部压痛及肌紧张不明显+钡剂灌肠呈“鸟嘴形”=乙状结肠扭转
肠系膜上动脉栓塞
冠心病史或房颤或感染性心内膜炎史+突发剧烈腹痛+频繁呕吐血性物+症征不符(严重的症状和轻微的腹部体征不相称)=肠系膜上动脉栓塞
1.肠系膜上动脉栓塞三联征：器质性心脏病（如房颤）、剧烈腹绞痛和强烈的胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻及肠鸣音亢进）；
2.早期症状明显，但缺乏明显体征（严重的症状与轻微的体征不相称），待出现腹膜炎体征时，已发生肠坏死；
3.诊断金标准：选择性动脉造影（DSA血管造影）
4.治疗首选外科经肠系膜上动脉切开用Fogarty导管取栓；
恢复肠系膜上动脉血供+切除坏死肠段；
汪师兄提醒：症征不符的两个疾病：肠系膜上动脉栓塞和胆道蛔虫病！
阑尾炎
1.病因：
①阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因；阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生，约占60%，多见于年轻人；肠石也是阻塞的原因之一，约占35%；
②细菌入侵致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。
2.右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征；
3.如体检发现右下腹饱满，扪及一压痛性肿块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断；
4.不同临床类型急性阑尾炎的手术方法选择亦不相同：
①急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术（麦氏切口），切口一期缝合（不冲洗腹腔、不引流）
②急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术（麦氏切口）；
腹腔如有脓液，应冲洗腹腔，吸净脓液后关腹；注意保护切口，一期缝合；
汪师兄提醒：既往主流观点认为：急性化脓性阑尾炎，不冲洗腹腔（以免扩散），脓液用纱布蘸干净！
但是9版教材观点，腹腔如有脓液，应冲洗腹腔，吸净脓液后关腹；
无论冲不冲洗腹腔，我们注意都不能用抗生素冲洗（防止造成腹腔严重粘连），应该使用生理盐水冲洗腹腔！
视情况决定放不放置引流（渗出多就引流）；
③穿孔性阑尾炎：宜采用右下腹经腹直肌切口，利于术中探查和确诊，切除阑尾，清除腹腔脓液，并彻底冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流；术中注意保护切口冲洗切口，一期缝合；
④阑尾周围脓肿：如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定，宜应用抗生素治疗，也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流；首选保守治疗；治愈后3个月切除阑尾。
右半中*＆左半梗阻
①一般右半结肠肠腔大，右侧结肠癌隆起型多见，易坏死出血及感染，因此以腹痛、腹部肿块和全身症状（贫血）为主（右半中*+肿块）
②降结肠肠腔小，左侧结肠癌浸润型多见，易引起肠腔狭窄梗阻，因此以梗阻症状、血便、排便习惯与粪便性状改变等症状为主（左半梗阻+血便）
结、直肠癌大体分型：
①溃疡型：最多见，占50%以上；早期即可有溃疡，易出血，分化程度较低，转移较早；
②隆起型：向周围浸润少，预后较好；
③浸润型：癌肿沿肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚、肠腔狭窄，但表面常无明显溃疡或隆起；此型分化程度低，转移早而预后差；
汪师兄提醒：结肠癌最常见类型为溃疡型；右侧结肠癌常见隆起型；左侧结肠癌常见浸润型；
汪师兄提醒：结、直肠癌都主要经淋巴转移！
结、直肠癌治疗特点
直肠癌根治性切除术：
①腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：
同时经腹部、会阴两个入路进行整块肿瘤切除和淋巴结清扫；
会阴部需切除部分肛提肌、坐骨肛门窝内脂肪、肛管及肛门周围约3~5cm的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口；
②经腹直肠癌切除术/直肠低位前切除术(Dixon手术)：
切除肿瘤后一期吻合、恢复肠管连续性，是目前应用最多的直肠癌根治术；
根治原则要求肿瘤远端距切缘至少2cm；低位直肠癌至少lcm。
③经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)：
切除肿瘤后近端结肠造口，远端残腔封闭；
适用于一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的病人；
直肠癌的术式根据肿块距肛门的距离而定（非常重要，望周知！！！）
直肠癌下缘距肛门5cm选用Miles手术；直肠癌下缘距肛门5~7cm以上选用Dixon手术。
汪师兄提醒：
①即使原发肿瘤已有远处转移，但仍主张手术切除原发灶和转移灶；最典型代表就是结直肠癌肝转移；
②“牛眼征”或称“靶环征”是转移性肝肿瘤的典型征象！
③结直肠癌仅有肝转移者，根治性切除术后，有长期存活甚至治愈的可能性；因此结直肠癌仅有肝转移可以同时行手术切除原发灶和肝转移灶。
直肠肛管周围疾病
①局部症状明显(由于位置表浅,主要症状为肛周红肿热、持续性跳痛,可有波动感,行动不便,坐卧不安)+全身感染性症状(如外周血WBC升高等)不明显+通常无排尿困难=肛周(旁)脓肿
②全身感染性症状(如外周血WBC升高等,由于脓肿位置深大)明显+局部症状明显(会阴部持续性胀跳痛、排尿困难、里急后重）=坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿）
③全身症状明显（早期就有全身中*症状，发热、寒战、全身疲倦不适）+局部症状不明显（直肠坠胀感、便意不尽）=骨盆直肠间隙脓肿
④反复发作的肛周红肿疼痛+肛门旁小孔(窦道外口)流出脓性、血性、粘液性分泌物=肛瘘
治疗：肛瘘极少自愈，不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿甚至癌变；
①瘘管切开术：适用于低位复杂性肛瘘；
②挂线疗法：适用于高位单纯性肛瘘；它的最大优点是不会造成严重肛门失禁；
③肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘。
血栓性外痔
肛周持续性剧烈疼痛+肛周暗紫色长条圆形肿物(质硬、表面皮肤水肿、触痛压痛明显)=血栓性外痔
汪师兄提醒：肛周剧痛+肛周暗紫色长条圆形肿物（治疗行血栓外痔剥离术）
原发性肝癌
①肝癌细胞极易经门静脉系统在肝内播散，形成癌栓后阻塞门静脉主干可引起门静脉高压；
汪师兄提醒：原发性肝癌主要是肝内转移；
汪师兄提醒：
①血清学检查首选AFP、影像学筛查首选B超；
②首选确诊肝脏穿刺活检；
③难诊断的微小肝癌：肝血管造影（选择性肝动脉造影）；
④继发性肝癌和胆管细胞癌AFP一般不高。
汪师兄提醒：肝癌治疗总结：
①肝癌的治疗首选手术治疗；
②当手术无法切除，次选介入治疗，包括肝动脉栓塞、肝动脉灌注化疗；
③若手术中无法切除肿瘤，可选用姑息性治疗，如肝动脉结扎，无水酒精注射（使病灶液化坏死）；
④肝癌对放、化疗不敏感。
汪师兄提醒：
ALT不升高：肝血管瘤、胆囊癌！
AFP不升高：胆管细胞癌、肝转移癌、胆汁性肝硬化！
肝硬化患者治疗
①有*疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人（ChildC级）→严禁手术治疗（严禁断流术+分流术）；
②我们默认当患者有“*疸、大量腹水”应视为肝功能严重受损；
③没有*疸、大量腹水的患者→首选紧急手术治疗（断流术+分流术）。
④经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
可明显降低门静脉压力，用于治疗急性出血和预防再出血；
应注意的是，TIPS后肝衰竭发生率为5%~10%，肝性脑病发生率高达20%~40%。
延伸考点：
上消化道大出血首要治疗原则是急诊胃镜检查前，需要先纠正休克、补充血容量、改善贫血及使用止血药物；
①做题时必须首先看患者生命体征（主要看血压）是否平稳，若出现低血压甚至休克应该立即输血补液，补充血容量，待生命体征平稳后方可进行其他检查或操作；
②若患者生命体征平稳（即无低血压），则首选急诊胃镜明确病因，并进行止血治疗；
相关考点：并发心源性休克的急性心梗，先行主动脉内球囊反博，待血压稳定后再行介入治疗；
这里注意：不要看到血压低（90/60mmhg）或休克体征就去“补液抗休克”，我们首先要“主动脉内球囊反博”，待血压稳定后再行介入治疗！
未完
待续
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