直肠肛管疾病
一、解剖
（一）直肠的解剖
1、直肠全长约12～15cm。以腹膜折返为界分上下直肠。
2、直肠下端粘膜有8～10条纵行皱襞称肛柱。
3、各肛柱下端彼此借半月形粘膜皱襞相连，这些皱襞称为肛瓣
4、直肠后肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。
（二）肛管的解剖
1、肛管：起自齿状线，止于肛门缘，长约1.5～2cm。齿状线是一个分界线，是直肠与肛管的分界线，齿状线以上的是往上往内走，以下的是往下往内走的。
（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经(内脏神经)支配，无疼痛感；以下是皮肤，受体神经(阴部内神经)支配，痛觉敏锐；
（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应；以下属肛管动脉供应；
（3）齿状线以上是直肠上静脉丛经肠系膜下静脉回流至门静脉；以下是直肠下静脉丛经肛管静脉回流至下腔静脉；
（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结；齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。
肠系膜上动脉血运障碍造成全部的小肠、盲肠、升结肠都会发生血运障碍。
2、直肠肛管肌
（1）包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。
（2）肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肛管直肠环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起大便失禁。
3、检查方法
直肠指检的意义：简单而重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患，尤其是癌症意义重大。直肠指检可使约75%的直肠癌在早期被发现。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。肛裂我们不能用直肠指检。
（1）左侧卧位：是直肠指检和结肠镜检查常用的体位。
（2）胸膝位：是直肠肛管检查最常用的体位。
（3）截石位。
（4）蹲位：适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。
二、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉
（一）概念
1、肛裂：肛裂是齿状线以下肛管皮肤层，裂伤后形成的小溃疡，经久不愈。
2、直肠肛管周围脓肿：是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。
3、肛瘘：是与肛周皮肤相通的感染性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。可以一个或多个。
4、痔：是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并可此而引起出血、栓塞或团块脱出。
5、直肠息肉：泛指直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，肿瘤性息肉有恶变倾向。
（二）肛裂诊断
1、肛裂的三大临床表现：剧烈疼痛、便秘、出鲜红血，在粪便表面或者便纸上可见少量血迹。最容易发生的部位是后正中线，截石位的6，12点。
2、检查发现有肛裂三联征：①?肛裂?②前哨痔?③乳头肥大?即可确诊。
3、排便时和便后有肛门剧烈疼痛是肛裂最突出的表现。便时和便后之间有间歇期。造成肛门疼痛加重的机制是肛门括约肌痉挛。
4、治疗：①温水坐浴；②口服缓泻剂或石蜡油；③多吃蔬菜水果纠正便秘；④局部普鲁卡因麻醉后扩张肛管；⑤对于经久不愈的肛裂可采用手术治疗，诊断一旦明确需手术切开引流。
（三）直肠肛管周围脓肿
直肠肛管周围脓肿＝肛门周围的持续疼痛+波动感
肛裂＝肛门部疼痛+便后鲜血
肛瘘＝有个口+口里有分泌物排出
外痔＝肛门疼痛+肛门口肿物
内痔＝不疼+便后出血，内痔的息肉能出能进
1、肛门周围皮下脓肿：最常见。主要症状为肛周持续性跳痛，排便、咳嗽时加重。全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感、跳动，穿刺时抽出脓液。可以切开引流，引流后的并发症：肛瘘。
2、坐骨肛管间隙脓肿：较常见。表现为持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。
3、骨盆直肠间隙脓肿：少见，全身症状重而局部症状不明显。早期即有全身中*症状，中*感染最重。如发热、寒颤、全身不适。局部表现为直肠坠胀感，里急后重，排便不适，常伴排尿困难。
4、诊断主要依靠：穿刺抽脓。
5、手术治疗：诊断一旦明确手术切开引流，如果引流不彻底会形成肛瘘。
（四）肛瘘??瘘是2个口，窦是1个口。
1、在肛门周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。肛瘘不能自行愈合，必需手术。好发于3，9点。
2、肛瘘最佳的治疗方法是挂线疗法。
（五）痔
1、齿状线以上的是内痔，以下的是外痔，内痔不痛，外痔痛。
内痔典型表现是无痛性，间歇性便后出血。好发于截石位的3，7，11点。内痔的脱出坏死表面不光滑。直肠息肉脱出可还纳。
血栓性外痔是最为常见的外痔。表现为肛周暗紫色椭圆形肿物，表面皮肤水肿。外痔一般没有便后出血。
外痔的临床表现为肛门不适，潮湿不洁，瘙痒，如血栓形成及皮下血肿则有剧痛。好发于3，9点位置。
疼痛+无便血，去掉肛裂+触痛明显(有痛)---外痔。
2、诊断：首选直肠指检。
（六）直肠息肉
1、最常发生于乙状结肠和直肠。
2、主要症状是大便外裹鲜血或便后出血，指诊可触到质软、活动、表面光滑的肿物。
3、家族性肠息肉病：几乎%癌变。如直肠病变轻则行结肠全切除+末端回肠直肠吻合术；病变严重则行结肠全切除+永久性回肠造口术。
4、绒毛状腺瘤癌变率约50%。
三、直肠癌
直肠癌发病率在我国排第二位。胃癌＞直肠癌＞结肠癌。
（一）临床表现
1、早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变(指腹泻、便秘)。在癌种局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占80%-90%，便频60%-70%，便细40%，粘液便35%，肛门痛20%，便秘10%。
要记住一个最主要的表现：大便变形变细(由于肠壁狭窄)。
老人，消瘦，便血3个月，诊断是直肠癌。因为：直肠癌和结肠癌同时出现选直肠癌，因为它发病率高。
（二）诊断
大便隐血试验是直肠癌普查的有效措施。
直肠癌首选直肠指诊(可发现70%的直肠癌)，确诊用直肠镜活检。
（三）手术方法及适应证
根治性手术是治疗直肠癌的主要方法。凡能切除的直肠癌如无手术禁忌症，都应尽早实施直肠癌根治手术。是否保肛取决于肿瘤向下纵行浸润的范围。
临床上将直肠癌分为：
低位直肠癌：距肛门5cm以内；
中位直肠癌：距肛门5-10cm；
高位直肠癌：距肛门10cm以上。
1、经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：癌肿距肛门缘在7cm以内。原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。
2、经腹腔直肠癌切除术(Dixon手术)：应用最多，又叫直肠低位前切除术。适用于癌肿下缘距肛门缘10cm以上或距齿状线5cm以上者。
3、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)：若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。
4、拉下式直肠癌切除术：适用于癌肿下缘距肛门7～10cm之间的病人。
5、全直肠系膜切除(TME)：大肠梗阻是直肠癌病人最少见的并发症。
歌诀：
奇脉----小于7的用麦氏
是的----大于10的dixon
气死啦---7-10的拉下式
盲肠癌很少发生大肠梗阻
（四）综合治疗
放疗：术前提高手术切除率。术后放疗适用于晚期或手术未达到根治效果的病人。
化疗：术前提高手术切除率，方案均以5-fu为基础药。
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