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以下是今天学习的内容溃疡性结肠炎是指主要侵及结肠黏膜的慢性非特异性炎性疾病,常始自左半结肠,可向结肠近端乃至全结肠,以连续方式逐渐进展,病变部位主要在直肠和乙状结肠。临床症状轻重不一,可有缓解与发作相交替,患者可仅有结肠症状,也可伴发全身症状。结肠镜检查在前3日开始进流质饮食或少渣、半流质饮食;检查前1日晚餐后禁食;检查当日清洁灌肠;检查时病人宜取左侧卧位。溃疡性结肠炎好发于乙状结肠和直肠。溃疡性结肠炎是侵及结肠黏膜的慢性非特异性炎性疾病,常始自左半结肠,可向结肠近端乃至全结肠,以连续方式逐渐进展。临床症状轻重不一,有缓解与发作相交替,患者可仅有结肠症状,如腹泻、黏液脓血便和腹痛等,也可伴发全身症状。结肠造瘘术后病人应避免进食辛辣刺激食物和高纤维饮食如韭菜、芹菜、豆类、粗粮等。该患者考虑为溃疡性结肠炎。患者因腹泻丢失较多,故应高热量、高营养饮食。另应忌高纤维素食物,以免加重肠道溃疡;忌乳制品,因病人可能对牛乳蛋白过敏,也可能肠道乳糖酶减少而致进食乳制品时加重腹泻。结肠镜检查术前护理为:①嘱患者检查前3天进食无渣或少渣半流质饮食;②嘱患者检查前1天进流质饮食;③嘱患者术前禁食8~12小时。故前1天晚餐后禁食即可。结肠造口的患者应摄入少渣(低纤维)饮食,避免刺激性、油炸烟熏、生冷等食物。针对结肠炎患者正确的饮食护理措施为:应给予高热量、富营养而少纤维、易消化的软食物,禁食生、冷食物及含纤维素多的蔬菜水果,忌食牛乳和乳制品。急性发作期患者应进食无渣流质或半流质饮食。病情严重者应禁食,并给以胃肠外营养。AB两项含纤维素多,CD两项为辛辣刺激一类的食物,均不宜进食。据年WHO公布,口服补盐液(ORS)新配方为:氯化钠该患儿秋季发病,大便为*色蛋花汤样,每日十余次,量多,无腥臭味,考虑为轮状病*感染引起的腹泻。病*感染引起的腹泻以饮食疗法和支持疗法为主,可使用肠道微生态制剂+肠黏膜保护剂,抗生素治疗无效。蒙脱石散为天然蒙脱石微粒粉剂,是一种硅铝酸盐,为止泻药类非处方药药品,临床适用于成人及儿童急、慢性腹泻。对消化道黏膜还具有很强的覆盖保护能力,修复、提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能,具有平衡正常菌群和局部止痛作用。重型小儿腹泻多由肠道内感染引起,除有较重的胃肠道症状以外,还有明显的水、电解质、酸碱失衡:(1)低渗性脱水血钠mmol/L,等渗性脱水血钠~mmol/L,高渗性脱水血钠mmol/L。2)出现呼吸深快,呼气有烂苹果味(酮味),口唇樱桃红色提示并发代酸。(3)出现肌无力等,提示并发低钾。(4)出现抽搐、惊厥提示并发低钙。轻度脱水:稍烦躁、皮肤弹性稍差、眼窝及前囟稍凹陷、尿量稍少、无休克症状;中度脱水:烦躁、皮肤弹性差、眼窝及前囟明显凹陷、尿量少、无休克症状;重度脱水:昏睡甚至昏迷、皮肤弹性极差、眼窝及前囟深度凹陷、无尿、有休克症状。人工喂养的患儿患病*性肠炎,暂停纯牛乳喂养,改为豆浆、去乳糖配方奶粉等,可减轻腹泻,缩短病程。母乳喂养的患儿继续母乳喂养,缩短每次哺乳时间,少量多次喂哺,暂停辅食。大肠埃希菌肠炎多发生在5~8月份气温较高的季节。患儿血清钠mmol/L,在正常范围内,说明是等渗性脱水;患儿有严重的呕吐、腹泻,导致皮肤弹性极差,无尿,说明是重度脱水。因此,该患儿可诊断为重度等渗性脱水。评估患儿脱水程度的指标包括精神状态、尿量、皮肤弹性、前囟等,其中最重要的是尿量,不包括肠鸣音。腹泻患儿有发生臀部皮肤完整性受损的危险,“给患儿清洁臀部时哭闹明显”提示出现肛周皮肤红肿或破损,护士首要的是评估患儿的肛周皮肤。7~12月体重(公斤)=出生体重(或3公斤)+月龄×0.5(公斤)。故10个月体重应在8.0kg左右,而该患儿体重减轻大于40%,属重度营养不良。腹泻病程2周~2月属于迁延性腹泻。补液量根据小儿体重计算,该患儿严重营养不良,补液相应减少,速度要减慢,以防加重低蛋白血症,引起水肿。患儿神志不清,面色苍白,脉搏细弱,呼吸表浅,出冷汗符合低血糖表现。因腹泻导致营养不良,能量供应不足,故首先应静脉注射葡萄糖以补充能量。患儿体重8kg,输液速度为20ml/(kg?h),故护士每小时应为患儿输入的液体量是20ml/(kg?h)×8kg=ml患儿腹泻大便为蛋花汤样,属于肠道内感染,主要由病*、细菌引起。秋冬季的婴幼儿腹泻80%以上是由病*感染所致,以轮状病*感染最为常见;细菌性感染以致病性大肠埃希菌为主。①不同程度脱水的临床表现为:a.轻度,失水占体重百分比为3%~5%,精神状态稍差,略烦躁,皮肤弹性稍差,口腔黏膜稍干燥,眼窝及前囟稍凹陷,有眼泪,尿量稍少,无休克症状;b.中度,失水占体重百分比为5%~10%,精神状态烦躁或萎靡,皮肤弹性差,口腔黏膜干燥,眼窝及前囟明显凹陷,少眼泪,少尿量,无休克症状;c.重度,失水占体重百分比>10%,精神状态昏睡甚至昏迷,皮肤弹性极差,口腔黏膜极干燥,眼窝及前囟深凹陷,眼脸不能闭合,无眼泪,无尿量,有休克症状。②由于水和电解质丢失的比例不同会导致不同性质的脱水,不同性质脱水的临床表现为:a.低渗性,血钠<(mmol/L),口渴不明显,皮肤弹性极差,血压明显下降,嗜睡;b.等渗性,血钠为~(mmol/L),口渴明显,皮肤弹性稍差,血压下降,萎靡;c.高渗性,血钠>(mmol/L),口渴极明显,皮肤弹性尚可,血压正常,烦躁。休克是一种急性组织灌注量不足而引起的临床综合征,常表现为血压下降、脉搏减弱、四肢厥冷等,该患儿出现上述症状,提示出现了休克症状。休克的治疗原则是扩容升压,首要的处理措施是静脉补液。肠扭转是指一段肠袢沿肠系膜长轴旋转或两段肠袢扭缠成结而造成闭袢性肠梗阻,预防肠扭转最重要的措施是避免饱餐后剧烈运动。患者诊断为肠梗阻。胃肠减压术是利用负压吸引和虹吸的原理,将胃管自口腔或鼻腔插入,通过胃管将积聚于胃肠道内的气体及液体吸出,可减低胃肠梗阻病人胃肠道内的压力和膨胀程度,可避免因肠腔压力过高而出现手术吻合口破裂。考虑发生了小肠扭转。小肠扭转常发生于饱餐后剧烈运动时(该患者午餐后打篮球),表现为突发脐周剧烈绞痛。因肠扭转极易发生绞窄性肠梗阻,故应及时手术治疗。大规律:做不做手术是关键的抉择!一般都选手术!呕吐可致体液不足。瘘是指身体内因发生病变而向外溃破所形成的管道,病灶里的分泌物由此流出。该患者腹腔引流管流出少量粪渣提示为肠瘘,即肠壁有溃破处,肠内粪便流向了腹腔。肠内粪便流向了腹腔,内含各种垃圾和细菌,采取半卧位可使腹腔渗出液可流入盆腔,控制感染。根据患者表现,考虑为粘连性肠梗阻。肠内容物不能正常运行,称为肠梗阻,临床表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气。粘连性肠梗阻最常见,多发于腹部手术后。门静脉是肝的机能血管,收集了消化道、脾、胰、胆囊的血液,急性阑尾炎时,细菌可经血扩散到门静脉系统,引起门静脉炎,并导致肝脓肿。急性阑尾炎术后鼓励病人早期活动,以促进胃肠蠕动恢复,防止发生肠粘连。急性阑尾炎术后腹胀、尿潴留者禁用抗胆碱药,如阿托品、山莨菪碱(-2),因其可松弛内脏平滑肌。急性化脓性阑尾炎术后,护士应鼓励患者早期下床活动,促进肠蠕动恢复,防止肠粘连。该患者为阑尾切除术后2天,现腹胀,未排气、排便,应考虑胃肠功能未恢复,应评估患者腹胀情况,鼓励患者早期下地活动,腹胀严重时可给予肛管排气。阿托品可抑制胃肠蠕动,不能使用,否则易造成静止性肠麻痹。急性阑尾炎早期,炎症侵及黏膜及黏膜下层时,内脏神经受累,定位不准确,故腹痛起始于脐周或上腹,最终疼痛固定在麦氏点附近。患者体温升高,首先应怀疑是感染,无咳嗽可排除肺不张、肺炎,伤口缝线反应不会发热至38.8℃,故可诊断为伤口感染。急性阑尾炎的典型腹痛发作始于上腹,逐渐移向脐部,数小时(6~8小时)后转移并局限在右下腹,常在剑突下与右髂前上棘连线中外1/3交点处(麦氏点)有按压痛和反跳痛。避免剧烈活动时间汇总:避免剧烈活动时间汇总:心肌炎:6~12个月子宫脱垂术后:6个月腹外疝术后、小儿急性肾炎:3个月前列腺增生术后:1~2个月该患者右腹股沟内侧包块突然增大,变硬,不能还纳,伴剧烈疼痛,后出现发热,疼痛缓解(可能已发生肠壁坏死),考虑诊断为绞窄性疝。绞窄性疝是在嵌顿性疝的基础上发展而来的,合并有肠管壁血运障碍,可出现腹膜刺激征。腹沟斜疝修补术术后一般平卧6小时左右,无恶心即可进流质饮食,次日可进软食或普食。若行肠道吻合术,术后需禁食、胃肠减压,肛门通气后才可摄入流质饮食。腹股沟斜疝出院指导包括:①出院后注意休息,逐渐增加活动量,3个月内避免参加重体力劳动或提举重物。②保持排便通畅,多饮水,多吃蔬菜等粗纤维食物,养成定时排便的习惯,防止便秘发生。③积极预防和治疗相关疾病,如肺部疾病,前列腺肥大等。④注意避免腹内压升高的因素,如剧烈咳嗽、用力排便等。⑤遵医嘱按时服药,定期复查。⑥若疝复发,尽早治疗。嵌顿性疝指在腹内压力突然增高的情况下,大量的疝内容物(主要为肠管)通过疝环,经疝囊颈进入疝囊。同时,又因疝环或疝囊颈的收缩,使疝出的内容物不能回纳至腹腔内,处于嵌顿状态。嵌顿性疝复位后主要观察内容为患者是否有肠破裂的表现。因此,需要观察患者腹部体征,是否出现腹痛及腹膜刺激征。由于新生儿脐部皮肤黏膜比较薄弱,若脐环关闭不全或软弱,腹腔内容就可能在脐部膨出,发生脐疝。3个月患儿诊断为脐疝,应以非手术治疗为主(半岁以内的腹外疝以非手术治疗为主),健康教育的重点是避免腹内压骤然增高。腹外疝术后应取仰卧位,N窝下垫枕使髋部屈曲,以松弛腹股沟切口的张力和减少腹腔内压力,以减轻切口疼痛,利于切口愈合。12小时前搬家具时肿块增大,有明显疼痛,考虑发生嵌顿,嵌顿时间在3~4小时内,局部压痛不明显,也无腹膜刺激征者可试行手法复位。但现在已经过了12小时,且疼痛明显,考虑已演变为绞窄性腹外疝,应立即手术。大规律:任何疾病复发时均要及时复诊,不可在家等待。该患者发生了腹股沟斜疝嵌顿,斜疝嵌顿若不进行紧急手术治疗,很可能发生嵌顿部分的肠管坏死,因此必须立即手术。对腹外疝患者要减少和消除引起腹外疝复发的因素,注意避免增加腹内压的动作,出院后3个月内避免重体力劳动,有腹股沟斜疝嵌顿病史的患者,若疝复发应及时就诊,不能在家中观察以免延误病情。腹股沟疝一般可分为直疝和斜疝两种,直疝和斜疝的鉴别可以通过疝内容物是否突入阴囊来鉴别,患者阴囊出现梨形肿块,外环扩大,手指压迫内环处,站立咳嗽,肿块不再出现,为腹股沟斜疝的典型表现。术后若因排便困难使腹压增加可使术后疝复发,故术前解除便秘是防止术后疝复发的关键。A项,坐浴可减轻直肠、盆腔内器官的淤血,消除肛门、会阴部的充血、炎症、水肿和疼痛;B项,该患者行痔疮手术后,会阴部有伤口,浴盆和溶液均应无菌;C项,坐浴前患者应排尿、排便,洗净双手;D项,有伤口的患者,坐浴完毕,按换药法处理;E项,坐浴时间为15~20分钟,随时调节水温。AE两项,内痔和直肠息肉脱出只有在嵌顿时才伴有疼痛;B项,肛周脓肿疼痛与排便无关;C项,多在排便或剧烈活动后,感到肛门有突起的肿块,疼痛剧烈,活动受限,甚至坐卧不安。D项,肛裂的疼痛为典型的两次疼痛。内痔是指位于肛门齿线以上,截石位于3、7、11点处,无肛管皮肤所覆盖的痔,主要表现为排便时无痛性出血和痔块脱出。肛门视诊最好在蹲位排便后立即观察,可清楚地看到痔块大小、数目及部位的真实情况。但年老体弱者肛门视诊时宜采取侧卧位,通常采用左侧卧位。内痔主要表现为排便时无痛性出血(最常见)和痔块脱出,分期如下:Ⅰ期:痔块不脱出肛门外;Ⅱ期:排便时痔块脱出,便后能自行回纳;Ⅲ期:痔块脱出不能自行回纳,需用手托回;Ⅳ期:痔块长期脱出于肛门外或回纳后又立即脱出。血栓性外痔:肛门剧痛,可见红色或暗红色肿块。深部脓肿用超声和CT探查,但是不能诊断其具体性质;能够协助诊断深部脓肿的方法是细针穿刺,因为深部脓肿位置较深,需要穿刺抽出脓液来确诊。一般坐浴温度为40~45℃,每次15~20分钟。痔、肛瘘、直肠肛管周围脓肿可用1∶高锰酸钾ml坐浴,温度为43~46℃,每次20~30分钟,每日2~3次。外阴炎可给予聚维酮碘溶液和1:高锰酸钾坐浴以杀菌,水温在40℃左右,每次15~30分钟,每日2次。直肠肛管周围脓肿的治疗原则为:①应用抗生素:选择对革兰阴性杆菌和厌氧菌有效的抗生素,宜联合用药。②温水坐浴:每日2~3次,每次l5~20分钟。③局部理疗:应在早期应用,脓肿形成后不宜应用理疗。④口服缓泻剂或液体石蜡:保持大便通畅,以减轻排便时疼痛。直肠肛管疾病围手术期应进食新鲜水果蔬菜,少吃辛辣、油炸食物,避免饮酒,多喝水,养成定时排便习惯,保持大便通畅。肛瘘是指肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道,主要侵犯肛管,很少涉及直肠,引起肛瘘最常见的原发病是直肠肛管周围脓肿。直肠周围脓肿是指直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染,并形成脓肿,是常见的肛管直肠疾病。其特点是易自行破溃,或在手术切开引流后易形成肛瘘。常见的致病菌有大肠埃希杆菌、金*色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌,偶有厌氧性细菌和结核杆菌,常是多种病菌混合感染。绝大部分直肠肛管周围脓肿是由肛腺或肛窦感染引起,肛门周围脓肿最多见,坐骨直肠窝脓肿较常见,骨盆直肠窝脓肿全身中*症状明显而局部体征不明显,一旦脓肿形成应及时切开引流。由于患者没有医学知识,对于手术和疾病缺乏正确认识,加上医务人员、医疗环境的刺激,患者进入手术室时,常出现恐惧和焦虑的情绪。肛管直肠手术后常用1:的高锰酸钠溶液热水坐浴,其中水温43~46℃,每天2~3次,坐浴时间20~30分钟。直肠肛管疾病患者经过肛瘘切除术后要多饮水,保持大便通畅,保持肛门清洁,适当加强体育锻炼,禁辛辣刺激性饮食。深部脓肿因为位置较深,不能检查出明显的波动感,X线与B超也不能准确区分软组织与深部脓肿,只有穿刺抽出脓液方可确诊。肛周脓肿多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成,常位于肛门周围皮下,一般不大,主要症状是肛周持续性剧痛,受压或咳嗽时加重,行走不便,坐卧不安,全身感染症状不明显。肛周脓肿的热水坐浴护理措施为:用1:高锰酸钾溶液坐浴,温度为43~46℃,每日2~3次,每次20~30分钟。5.患者经历了突然昏厥,且有猝死家族史,心理上恐惧感、焦虑状态明显,导致非常担心自己会突然死去,故有上述表现。对于肥厚型心肌病患者,症状明显的患者应卧床休息,症状轻的患者可参加轻体力工作,但需避免劳累。肥厚型心肌病活动后常有晕厥、猝死的危险,因此要切忌跑步、进行各种球类比赛等激烈运动,避免提取重物、突然起立或屏气、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等诱因。有晕厥病史的患者要避免独自一人外出活动,以防发生意外。该患者考虑为直肠肛管周围脓肿,引起该病最常见的原因是为肛窦炎、肛腺感染。应试策略:护理问题(护理诊断)方面的题多为灵活性题目,不要去记忆每个病的护理问题,记不完的,考试时凭汉语意思推理即可。该患者的主诉是“肛周肿痛3天”,对该患者生活影响最大的护理问题就是病人主诉的问题。“突发晕厥”、“有猝死家族史”提示病人担心会突发死亡。使用利尿剂时应特别注意钾紊乱:排钾利尿剂有氢氯噻嗪、呋塞米(速尿)等,易导致低钾。保钾利尿剂有螺内酯(安体舒通)、氨苯蝶啶等。腹水的诊断除影像学检查外,主要依据腹部叩诊法:①腹水达ml时,可用肘膝位叩诊法证实;②ml以上的腹水叩诊时移动性浊音阳性;③大量腹水(~ml)时两侧胁腹部膨出如蛙腹,检查可有液波震颤。肝硬化的主要病理改变为:广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生,正常肝小叶被破坏,假小叶形成。肝硬化的临床表现包括:①全身症状:营养状况较差,可有不规则低热,消瘦乏力,精神不振,重者衰弱而卧床不起,皮肤干枯,面色晦暗无光泽(肝病面容)。②消化道症状:食欲减退,畏食,进食后常感上腹饱胀不适、恶心、呕吐。③出血倾向和贫血:常有皮肤紫癜、牙龈出血、鼻出血、胃肠出血等倾向。患者常有程度不同的贫血,主要与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进等因素有关。④内分泌紊乱:由于肝功能减退对雌激素灭活能力减退,在患者面部、颈、上胸、肩背、上肢等上腔静脉引流部位可见蜘蛛痣和(或)血管扩张;在手掌大、小鱼际及指端腹侧有红斑,称为肝掌。肝硬化患者应适当应用保肝药,不可滥用。该患者呕血2天、BP90/60mmHg,提示并发了休克,休克的首优护理问题是体液不足。肝硬化无特效药物,应加强病因治疗,如乙肝者抗病*治疗、酒精肝硬化者必须戒酒。肝硬化的门静脉高压表现:腹水为最突出表现,病人腹部膨隆呈蛙腹,主因门静脉高压及肝脏合成白蛋白(又称清蛋白)减少所致。酒精性肝硬化是由于长期大量饮酒所致的肝硬化,是酒精肝的终末阶段,属于门脉性肝硬化类型。患者为酒精性肝硬化,应严格戒酒。肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病,由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。临床上以肝功能损害和门脉高压症为主要表现,腹水最为突出。患者常有腹胀感,尤其饭后显著,大量腹水使横膈抬高,可出现呼吸困难、脐病、下肢水肿。腹壁皮肤紧张发亮,膨隆呈蛙腹,叩诊有移动性浊音。肝硬化患者存在门脉高压和肝功能减退。脾大是门脉高压的表现,与肝功能减退无关。食管-胃底静脉曲张的患者最严重的并发症是上消化道大出血,可因饮食不当引起,所以应尽量吃一些少渣易消化的软质食物,避免粗纤维和粗粮对胃底摩擦的刺激。肝硬化失代偿期最常见并发症为上消化道大出血,主要是食管底静脉曲张导致;最严重的则是肝性脑病,亦是最常见的死亡原因。肝硬化病人的并发症有肝性脑病、上消化道出血等,其中肝性脑病的诱发因素包括放腹水、高蛋白饮食、镇静药、低血糖、便秘感染等。此患者在放腹水的过程中突然出现昏迷,很可能是诱发了肝性脑病,需立刻停止放腹水。肝硬化患者由于肝-肠循环障碍导致血氨水平较高并容易诱发肝性脑病,禁用肥皂水灌肠,以免加重肠道内氨的吸收,加重肝性脑病。患者经治疗后好转,神志清楚,此时适宜的饮食是逐步增加蛋白质饮食,以植物蛋白为主。肝硬化的最常见并发症为上消化道出血,原因常为食管胃底静脉曲张破裂。上消化道出血后血液淤积在胃肠道内,经细菌分解作用后,产生大量的氨,由肠壁扩散至血循环,引起血氨升高,易促发肝性脑病。患者情绪高度紧张,诉说有濒死感,可判断入院时患者主要的心理问题是恐惧。肝硬化常并发肝性脑病,肝性脑病应选取弱酸性溶液灌肠,忌用碱性溶液如肥皂水灌肠,因其可增加肠道氨的吸收,加重肝性脑病。分流术者,为使血管吻合口保持通畅,取平卧位或低坡半卧位(<15°),1周后可逐步下床活动。祝您考试通过!
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