本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第12期
复杂性肛瘘的治疗一直是令所有结直肠肛门外科医生烦恼的问题。治愈复杂性肛瘘的目的不仅在于彻底根除肛周感染灶和降低复发率，而且需要通过最大限度地保护手术区域内的肛管肌肉及肛管功能性上皮，以降低术后肛门功能下降的风险。20世纪50～70年代是肛瘘治疗发展过程中的一个*金时代，通过GoligherJC、ParksAG、HanleyPH和EisenhanmmerS等一大批专家的不懈努力，复杂性肛瘘的手术治疗方式不断改进，治愈率得到了显著提高。进入20世纪90年代后，肛管彩超和肛管MR开始应用于复杂性肛瘘的术前评估，显著提高了瘘管形态学评价的准确性。其中，通过体外线圈MR的辅助诊断，复杂性肛瘘手术治疗的复发率明显降低[1]。时至今日，MR已成为复杂性肛瘘术前评估的金标准。而由于克罗恩肛瘘的诊疗过程不断完善和规范化，不仅使其自身的缓解率甚至是治愈率得到提高，也从侧面提高了腺源性肛瘘的治愈率。近年来，由于越来越重视对肛门功能的保护，各种括约肌保留技术的开展成为复杂性肛瘘治疗的新热点。从最早提出的经肛门直肠瓣推移术（endorectaladvancementflap，ERAF）和纤维蛋白胶封堵术（fibringlue），到近几年应用于复杂性肛瘘治疗的肛瘘栓栓塞术（analfistulaplug，AFP）、括约肌间瘘管结扎术（ligationoftheintersphinctericfistulatract,LIFT）、肛瘘镜辅助治疗（video-assistedanalfistulatreatment，VAAFT）甚至是激光治疗（fistulalaserclosure），都是结直肠肛门外科医师贯彻括约肌保留概念的具体实践[2,3,4,5]。但不可否认的是，到目前为止，我们对于肛瘘形成、发展和维持的机制仍缺乏透彻的理解，复杂性肛瘘手术治疗后仍存在较高的复发率和肛门功能损伤率，括约肌保留技术的应用仍存在局限性。而我国由于各地医疗水平发展的不平衡，以及目前绝大多数结直肠肛门外科医师对于复杂性肛瘘治疗的重视程度不够，许多医源性极复杂肛瘘的产生使得根治性治疗的形势更加严峻。本文通过复习相关文献，结合自身临床实践，针对目前复杂性肛瘘诊疗过程中存在的一些问题进行评述，与同行一起探索未来提高该疾病治疗效果的方向和方法。
一、如何实现复杂性肛瘘术前的精确诊断
确保肛瘘治疗获得良好效果的前提之一，是需要精确的术前诊断。这主要包括病因诊断、解剖学诊断和肛门功能评估。
1．病因诊断：
随着越来越多结直肠外科医生开始了解并熟悉克罗恩病，复杂性肛瘘术前行肠镜检查以排除肛周克罗恩病的观念已经得到更加广泛的支持。尽管目前所发表的肛瘘治疗指南（包括克罗恩肛瘘）尚没有将结肠镜检查纳入到推荐行列，但笔者所在科室从年至今，通过术前全结肠镜检查发现的以肛周成瘘性改变为首发症状的复杂性肛瘘约占所有复杂性病例的12%[6,7,8,9]。这意味着结肠镜检可以使约1/10的患者避免接受错误的手术治疗方式。因此，针对术前全结肠镜检查对于复杂性肛瘘是否必需这一问题，我们认为答案是肯定的。与直肠镜或者乙状结肠镜检查相比，该项检查更加全面，并无增加额外的诊疗风险。除了排除肛周克罗恩病外，还可以通过结肠镜检进一步排除肠道恶性肿瘤、肠道结核等情况。因此，除了特异性感染相关的实验室检查外，结肠镜检查是病因诊断过程中不可或缺的重要环节。
2．解剖学诊断：
肛瘘解剖学诊断是复杂性肛瘘手术治疗前最关键的环节。直肠指检和影像学检查相结合是解剖学诊断精确率的重要保证。结直肠肛门外科医师需要通过精确的影像学检查获得重要的解剖学信息：（1）原发病灶和原发内口的位置；（2）原发瘘管与肛管外括约肌复合体的关系；（3）是否存在长距离或深部走行的分支瘘管以及多发分支瘘管；（4）肛提肌上间隙以及肛周区域外的深部间隙是否存在继发脓肿；（5）是否存在马蹄状播散形式；（6）感染灶与肛管直肠周围重要结构，如坐骨、阴道、前列腺、臀大肌的毗邻关系。年Buchanan等[10]通过随机临床对照试验证实，在术前瘘管解剖学诊断的精确性上，体外线圈肛管MR优于高频探头肛管腔内超声，而单纯依靠肛门指检诊断的精确性最差。
尽管随着MR技术的完善，目前似乎已基本可以做到复杂性肛瘘播散行程的精确定位。但在临床实践中，放射科医生常难以将复杂性肛瘘的全部解剖学信息以直观、立体但又简洁的方式传递给外科医生。复杂性肛瘘往往产生冗长的MRI描述报告，以致于外科医生难以解析并凝练出富有空间感的解剖学信息[11]。因此，对于许多特别复杂的病例，MR检查并没有完全发挥它的临床应用价值。造成这种困境的原因可能包括以下两方面：一是目前MR报告中仍广泛采用Parks分型做最后的诊断结论，这种报告模式仅仅是以二维角度的形态学特征向外科医生展示瘘管的播散行程，但实际上MR图像能够展现出三维度的瘘管形态学特征。因此，目前仍缺乏一种直观、立体、全面但又简洁概括的MR相关描述体系来传递这些重要的手术信息。二是尽医院均在术前开展了肛管MR检查，但相当比例的结直肠肛门外科医生往往缺乏对影像学资料的精确阅读能力，仅依靠文字描述来评估瘘管复杂性，而无法通过自己的判断从图像中提取出与制定手术策略相关的重要特征。鉴于这两方面的局限性，手术医生在术前往往无法构建出一幅基于手术策略的复杂性瘘管播散行程立体全貌图，以致于这一重要的影像学检查方式仅仅成为手术过程中进行其他传统手术探查方式失败后投石问路的另一种方式而已。如何更加有效地架起MRI检查与手术治疗、放射科医生与外科医生之间的桥梁，仍需要进一步的探索和改进。
近两年来，考虑到Parks分型应用的局限性，我们在经过对近例肛瘘病例相关的MR影像学资料和手术资料进行回顾性分析后，初步建立了一个更加全面、简洁的瘘管形态学描述体系。在该分型描述体系中，每例肛瘘病例的形态学特征均由以下5方面播散模式的2种或2种以上组成，其中包括：（1）原发病灶和内口的位置；（2）括约肌间隙纵行播散模式；（3）经括约肌复合体横行播散模式；（4）肛提肌上间隙高位播散模式；（5）马蹄状环形播散模式。每一种播散模式均存在不同种类的播散类型。这种描述体系可以使复杂病例的MR报告用简明扼要的分类组合形式表现出来，可以让外科医生更加直观和全面地通过MR文字报告获取手术相关要点。目前，我们希望通过设计前瞻性试验探讨这种MR相关类三维描述体系用于临床实践的可行性和普遍性。
除此之外，笔者非常主张专注于肛肠良性病领域的结直肠肛门外科医师专科影像学专业化。正如日本同行必须掌握直肠腔内超声一样，掌握肛管MR的阅片技巧是除了提升手术技巧外，提高自身手术治疗水平的另一重要条件。
另一方面，构建肛瘘播散形态学特征的MR三维重建图像是极富前景的研究方向。但目前相关文献所反映的效果并不像CT三维重建那样具有高仿真的效果[11,12]。尽管瘘管造影CT三维成像能够获得高仿真度的重建模型，但由于缺乏对肛周肌肉和脂肪组织的高分辨率，其普及应用仍存在局限性。就目前来说，在该领域，直肠彩超三维重建似乎已领先一步[13]。或许在不久的将来，通过放射科、超声科与结直肠外科同行的共同努力，高辨识度的复杂性肛瘘三维播散形态全貌图，可以为解剖学肛瘘手术提供精确导航[14]。
3．肛门功能评估：
是针对不同病例选择个体化治疗方式的重要因素之一。术前患者肛门控粪功能下降是术后出现肛门失禁的危险因素。直肠肛门测压是术前肛门功能评估最重要也是最普及的检查方式，并且已有较多文献证实，该项检查有助于改善复杂性肛瘘的治疗效果；但其所获得的检查结果并不一定能真实反映患者术前最真实的肛门功能状态[15,16,17]。这一点对于既往多次手术史或瘢痕增生严重的病例尤为重要。细致的肛门指检、术前应用合适的评分量表、肛门直肠彩超以及高分辨肛门直肠测压技术的应用，可以为术前精确评估肛门肌肉收缩、感觉功能和明确有无括约肌微小损伤、选择合适的手术方式以及术中精确保护目标区域内的括约肌和功能性上皮提供重要信息。此外，笔者认为，运用高分辨率肛门直肠测压技术探讨高位复杂性肛瘘发生发展的病理生理学机制，尤其是形成括约肌间隙深部走行瘘管的因素，具有较高的可行性。
二、挂线治疗在复杂性肛瘘治疗策略中的价值和意义
公元前年前，希波克拉底的专著中就已提及挂线在肛瘘治疗中的重要意义。而我国最早的肛瘘治疗文献亦是以挂线为主。时至今日，尽管通过影像学评估的进步、微创化手术的普及应用，复杂性肛瘘的治疗效果明显改善，但挂线治疗始终是高位复杂性肛瘘治疗策略的footstone。应用挂线治疗复杂性肛瘘的机制主要包括：（1）缓慢切割高位经括约肌瘘管所受累的肌肉，减少对术后肛门功能的影响；（2）保证深部感染灶的充分引流，避免形成急性期脓肿，促进分支瘘管愈合或分支脓肿消退；（3）促进成熟瘘管的形成，使二期保留括约肌手术可以更加精确地定位瘘管走行。
根据治疗目的，挂线可分为切割挂线和引流挂线。在中国，切割挂线广泛应用于高位经括约肌型或括约肌上型肛瘘治疗，可以获得相对较高的治愈率。从我们的临床实践经验来看，一期切割挂线治疗往往会伴随术后较明显的疼痛、过快并且不可控地切割肌肉以及未能充分引流深部间隙脓肿等情况。与单纯瘘管切开治疗相比，一期切割挂线治疗同样具有术后较高的复发率和肛门功能下降率[8]。不仅如此，这种挂线治疗的适应证往往又与多种括约肌保留技术的适应证相重叠。因此，作者并不主张采用这种切割挂线治疗方式。国外相关的治疗指南亦不提倡采用一期切割挂线治疗[6,8]。高位经括约肌型及括约肌上型肛瘘常伴随深括约肌间隙以及肛提肌上间隙脓肿的形成[18]。分期切割挂线治疗可以同时起到肌束慢性切割和脓肿长期引流的作用。根据相关文献报道，这种治疗方式的治愈率可以达到90％以上，肛门功能下降的风险大为降低[19,20]。结合笔者自身的经验，分期切割挂线治疗可以通过单股挂线、适度张力维持和定期紧线或换线的形式完成，亦可通过多股挂线、一期高位引流挂线和二期低位切割挂线相结合的形式完成。对于存在深部脓肿的病例来说，高位引流挂线的留置时间需要适当延长。定期随诊和细致的指检是判断高位挂线引流效果的重要方式。通常，切割挂线需要在肛周切口明显缩小、深部急性期脓肿完全控制后进行更为有效。如何使患者舒适地进行挂线治疗，一直是结直肠肛门外科医师追求的目标。因此，应该摒弃急功近利的治疗心态，以时间换取成功率是复杂性肛瘘治疗的重要原则之一[21]。
近年来，随着保留括约肌手术的应用和推广，切割挂线治疗的比例明显降低。越来越多的结直肠肛门外科医师将引流挂线治疗作为保留括约肌根治性手术的桥梁。目前，众多的文献都在着力描述保留括约肌手术的技巧和治疗效果，却较少提及挂线引流这一所谓预处理手术的细节和重要性。根据相关文献的总结报道，保留括约肌手术前留置4～6周不等的引流挂线可以为最终的根治性手术创造条件[22]。实际上，单纯强调充足的引流挂线时间，并不一定能保证在根治性手术前将深部间隙脓肿完全缓解，部分病例甚至会加重和播散。一期引流挂线的手术操作是否得当也是影响最终保留括约肌手术治疗效果的重要因素之一。哪些深部间隙需要留置引流挂线或如何更加准确地放置高位挂线等，均是结直肠肛门外科医生需要重点