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肝硬化——门静脉高压——肝性脑病
消化道出血
（一）病因和发病机制
（1）HP和NSAIDs——最常见——已知的主要病因。
（2）胃酸的过度分泌——起关键作用。
（二）病理：DU多发生在球部前壁；GU多在胃角和胃窦小弯。
（三）临床表现
主要症状：上腹痛。特点——“三性”：
1.慢性；
2.周期性；
3.节律性：DU——饥饿痛；部分患者（DU较多见）疼痛还会在午夜发生（夜间痛）。GU——餐后痛。
（四）并发症
1.出血——最常见
2.穿孔——急性（前壁）、亚急性（后壁）、慢性（穿透性溃疡）
3.幽门梗阻——吐宿食、胃型及胃蠕动波、振水声。
4.癌变——GU（1%以下）、DU（0）。
（五）辅助检查
1.胃镜及活检——确诊首选。
2.X线钡餐——直接征象：龛影，有确诊价值；3.幽门螺杆菌检测
侵入性
（1）胃黏膜组织染色
HP现正感染
阳性率高
（2）快速尿素酶试验
初步判定
简单
（3）HP培养
HP现正感染
科研
非侵入性
（4）13C或14C尿素呼吸试验
阳性率高
（5）粪便HP抗原检测
（6）血清抗HP抗体测定
感染了HP，不表示仍有
间接
（六）鉴别诊断
主要是：溃疡型胃癌——必须取活组织检查。
A、溃疡不规则，较大；
B、底凹凸不平、苔污秽；
C、边缘呈结节状隆起；
D、周围皱襞中断；
E、胃壁僵硬、蠕动减弱。
（七）内科治疗
缓解症状、促进溃疡愈合
（1）抑制胃酸药物
1）PPI
机制：H+-K+ATP酶不可逆失活。总疗程:DU2～4周；GU4～6周。
2）H2受体拮抗剂
机制：抑制胃酸分泌。特点：以抑制基础胃酸为主，对刺激的胃酸作用不如PPI充分。总疗程:DU4～6周;GU6～8周。
3）抗酸药
中和胃酸，迅速缓解疼痛。
缓解症状、促进溃疡愈合
（2）保护胃黏膜药物
1）铋制剂
机制：类似铝制剂+抑制HP。不良反应：短期——舌苔发黑；长期——铋蓄积。疗程：（DU4～6周；GU6～8周）。
2）铝制剂
机制：黏附覆盖在溃疡面上，阻止胃酸／胃蛋白酶侵蚀溃疡面、促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌。不良反应：便秘。
3）米索前列醇
机制：抑制胃酸分泌、增加黏液和碳酸氢盐分泌、增加黏膜血流；不良反应：腹泻常见；子宫收缩（孕妇忌服）。
针对病因
根除HP
三联疗法。
根除HP的三联疗法方案
PPI或胶体铋
抗菌药
PPI（如奥美拉唑）枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）（选择1种）
阿莫西林甲硝唑克拉霉素（选择2种）
上述剂量分2次服，疗程7天（可两周）
（八）手术治疗消化性溃疡的理论基础
手术目的：永久减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。
用于治疗消化性溃疡的理论基础
胃大部切除术
切除了整个胃窦部黏膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌；切除了大部胃体（胃远端2／3～3／4），使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；切除了溃疡的好发部位；切除了溃疡本身。其中主要是前三项起作用。
迷走神经切断术
消除了神经性胃酸分泌；消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少体液性胃酸分泌。
（九）外科适应证
胃溃疡
经短期（4～6周）内科治疗无效或愈合后复发。较大（直径2.5cm）或高位溃疡。不能排除或已证实有恶变者。以往有一次急性穿孔或大出血者。
十二指肠溃疡
至少经一次严格内科治疗未能使症状减轻，也不能制止复发，以致影响身体营养状况，不能维持工作与正常生活。溃疡有较大龛影、球部严重变形、穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性。
（十）主要手术方法及术后并发症
1.知识点汇总：消化性溃疡手术方式
切除范围
分类
（1）胃大部切除术（我国最常用）
胃的远侧2／3～3／4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一般要求3cm左右。
1）毕Ｉ式：将残留胃直接和十二指肠吻合；2）毕Ⅱ式：将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合。
（2）胃迷走神经切断术
1）迷走神经干切断术2）选择性3）高选择性
手术方法的选择
胃溃疡——首选胃大部切除术毕I式；
十二指肠溃疡——毕Ⅱ式；高选择性或选择性迷走神经切断+引流术。
2.术后并发症
（1）胃大部切除后并发症
1）术后胃出血
A.24小时内——术中止血不确切；B.4～6天——吻合口黏膜坏死；C.10～20天——缝线处感染、腐蚀血管。
绝大多数：非手术；无效的猛烈大出血：再次手术止血。
2）十二指肠残端破裂
表现酷似溃疡穿孔
立即手术。
3）胃肠吻合口破裂或瘘
多发生于术后5～7天
吻合口破裂：立即手术修补；外瘘形成：引流、胃肠减压，必要时手术。
4）术后梗阻
A.输入段梗阻
急性完全性输入段梗阻：病情严重，属急性闭袢式梗阻，可发生肠段坏死穿孔；
手术。
慢性不完全性输入段梗阻
B.吻合口梗阻
机械性梗阻
手术。
胃吻合口排空障碍：较多见。
保守治疗，切忌再次手术。
C.输出段梗阻
X线钡餐确诊。
手术。
5）倾倒综合征
早期：由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻。晚期（低血糖综合征）：由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多，而发生反应性低血糖。
2年以上治疗仍未改善症状，应手术。
6）碱性反流性胃炎
三联征：剑突下持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻。
严重时应手术。
7）吻合口溃疡
术后2年内发病，症状与原来溃疡相似，疼痛更剧，易出血。
手术。
8）残胃癌
至少5年后发生在残胃的原发性癌。
手术。
9）营养性并发症
营养不足，体重减轻
选择营养食物。
B.贫血：壁细胞减少。
胃酸不足——缺铁性贫血
铁剂。
内因子缺乏——巨幼红细胞性贫血
维生素B12、叶酸等，严重:输血。
C.腹泻与脂肪泻。
进少渣易消化高蛋白饮食;应用考来烯胺和抗生素。
D.骨病：术后5～10年，女性。
补充钙和维生素D。
（2）迷走神经切断术后并发症：
包括：倾倒综合征、溃疡复发、腹泻、消化不良、呕吐胆汁。还有：
A、胃潴留——不必手术。禁食、持续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、肌注新斯的明等有效；
B、吞咽困难——自行消失；长期不缓解，手术；
C、胃小弯坏死穿孔——立即手术修补。
（十一）急性穿孔
1.诊断
A、病史：较长的溃疡病史，发作前有暴食、进刺激性食物等诱因。
B、主要症状：突然发生剧烈腹痛,呈刀割样，很快扩散到全腹；与原有的症状不同使患者非常清楚地记得此次发病的明确时间。
C、体格检查：腹肌紧张，呈“板状腹”，全腹压痛和反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失。
D、辅助检查——立位X线检查：膈下游离气体；腹腔穿刺：气体或食物残渣。
2.治疗
适应证
具体治疗
（1）非手术
症状轻、一般情况较好的单纯性空腹、较小穿孔。
胃肠减压、禁食为主，配合输液和全身抗感染。
（2）手术
饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔；伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者；非手术治疗6～8小时后，不见好转，或反而加重。
单纯穿孔缝合术彻底的溃疡手术
（十二）大出血的诊断、手术指征
1.诊断——根据典型症状体征：
①失血量短期内ml时，出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象；
②失血量ml时，可出现明显休克现象。血红蛋白值、红细胞计数和红细胞比容均进行性下降。
2.手术指征——简化版
重症
复发
并发症
60岁，或伴有动脉硬化症
难以纠正的休克
（十三）瘢痕性幽门梗阻
1.临床表现及诊断
①突出症状：呕吐。多为宿食，不含胆汁。
②查体：胃蠕动波，“振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良、低血钾、低氯碱中*。
③辅助检查：X线钡餐——24小时后仍有钡剂存留。
2.治疗——手术的绝对适应证
A、胃酸高、年轻——迷走神经切断+胃窦切除术，或胃大部切除术；
B、胃酸低、全身情况差的老年——胃空肠吻合术（姑息）。
第二、肝脏疾病——肝硬化、门静脉高压、肝性脑病
肝硬化核心——“”
3——3个病理改变：肝细胞广泛变性、坏死；肝组织弥漫性纤维化及假小叶形成；残存肝细胞结节性再生
2——2大临表：肝功能损害、门脉压力增高
6——6个并发症：消化道出血、肝性脑病、感染、原发性肝癌、水电解质紊乱、肝肾综合征
（一）病理改变——3个特点
肝细胞广泛变性、坏死
肝组织弥漫性纤维化及假小叶形成
残存肝细胞结节性再生
（二）临床表现
1.代偿期——不特异，类似肝炎。
2.失代偿期——2个方面。
（1）肝功能减退
（2）门静脉高压症
（1）肝功能减退
①全身：明显乏力，精神不振，不规则发热，体重减轻，慢性病容，肢体水肿。
②消化系统：恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻。
③出血倾向和贫血：鼻黏膜及牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血——肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管脆性增加。贫血——营养不良、吸收障碍、消化道出血、脾功能亢进。
（1）肝功能减退
④内分泌功能紊乱（从考试的角度而言最重要！）：上腔静脉引流区出现蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌形成；男性睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、乳腺发育；女性月经失调、闭经、不孕等——雌激素水平增高（肝脏灭活雌激素功能减退）肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱——钠和水在肾脏重吸收增加。钠水潴留是引起尿量减少、水肿、腹水形成和加重的主要原因之一。
肝硬化：肝功能减退表现——内分泌功能紊乱
蜘蛛痣
肝掌
蜘蛛痣
男性乳腺发育
（2）门静脉高压症
脾大
侧支循环建立
腹水
1）脾大
脾为什么会大？憋
2）侧支循环建立和开放：
食管和胃底静脉曲张——肝硬化特征性表现。
肝硬化——门静脉高压表现3-2
——侧支循环开放
——食道-胃底静脉曲张
肝硬化——门静脉高压表现3-2
——侧支循环开放
——腹壁静脉曲张
水母头
腹壁静脉曲张：曲张静脉以脐为中心，脐上的血流向上、脐下的血流向下。
（与下腔静脉梗阻鉴别）
3）腹水——肝硬化失代偿期最常见（75%）和最突出的表现。
重点——为什么会有腹水？
A.门静脉压力增高：超过2.9kPa（mmH20），腹腔内血管床静水压增高，组织液回吸收减少；
B.低蛋白血症：白蛋白30g／L时，血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗；
C.肝淋巴液生成过多，自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹腔；
D.继发性醛固酮和抗利尿激素增多，有效循环血量不足。
（三）并发症——6！
并发症
相关考点
1.上消化道出血
1）最常见的并发症。
2）病因：食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病急性胃黏膜病变等。
2.肝性脑病
最严重的并发症，也是最常见的死亡原因——氨中*学说。
肝性脑病的临床表现
分期
症状
体征
脑电图
一期
前驱期
轻度性格改变和行为失常
可有扑翼样震颤
多数正常
二期
昏迷前期
以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主。定向力、理解力均减退，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍、举止反常
可出现腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征（+）。扑翼样震颤存在
有特征性改变
分期
症状
体征
脑电图
三期
昏睡期
以昏睡和精神错乱为主，可唤醒
神经体征加重；扑翼样震颤仍可引出
有异常波形
四期
昏迷期
神志完全丧失
浅昏迷：对痛刺激和不适体位尚有反应；深昏迷：各种反射消失，瞳孔散大。扑翼样震颤无法引出
明显异常
肝性脑病的辅助检查
1.血氨：慢性者多升高。
2.脑电图：有诊断价值和判断预后的意义。
3.心理智能测验：肝性脑病的诊断方法和轻微肝性脑病的筛选检查。
4.诱发电位——轻微肝性脑病的诊断和研究。
3.感染
1）机体抵抗力低下——自发性腹膜炎、肺炎、胆道感染及败血症等。2）自发性腹膜炎多为G-杆菌感染，表现：腹痛、腹胀、腹水迅速增长或持续不退，可有腹膜炎体征。
4.原发性肝癌
肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、血性腹水。
5.电解质和酸碱平衡紊乱
1）低钠血症：与长期摄入不足（原发性）、长期利尿、大量放腹水、抗利尿激素增多（稀释性）等有关。2）低钾低氯性碱中*。
6.肝肾综合征
1）“三低一高”：少尿或无尿、低尿钠、稀释性低血钠和氮质血症。2）机制:肝硬化大量腹水等因素使机体有效循环血量不足，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。肾脏本身无重要病理改变——功能性肾衰竭。
小结：肝硬化的6个易混题
A食道胃底静脉曲张
B腹水
C上消化道出血
D肝性脑病
E肝癌
1.特征性表现----A食道胃底静脉曲张
2.失代偿期最常见的表现----B腹水
3.失代偿期最突出的表现----B腹水
4.最常见的并发症----C上消化道出血
5.最严重的并发症----D肝性脑病
6.最常见的死亡原因----D肝性脑病
（四）辅助检查
1.肝功能——失代偿期：
血白蛋白降低、球蛋白升高，白／球倒置。
伴有重症肝坏死者：血清胆红素增高，转氨酶活性轻、中度升高，以AST（或GOT）增高为著。
2.腹水：
并发症
腹水常规特点
下一步
性质
细胞分类
无
漏出液
白细胞X/L
自发性腹膜炎
漏-渗之间或渗出液
白细胞X/L，以中性粒细胞为主
腹水培养
结核性腹膜炎
渗
白细胞增多，淋巴为主
腹水ADA、抗酸杆菌检查
原发性肝癌
渗，血性
红细胞为主
细胞学检查
3.上消化道X线：食管静脉曲张——虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损；胃底静脉曲张——菊花样充盈缺损。
4.内镜：静脉曲张的部位和程度。
（五）诊断
（1）病史：病*性肝炎、长期饮酒、血吸虫病等。
（2）临床表现：肝功能损害+门脉高压症。
（3）体征：肝脏质地硬，表面有结节感，脾大，腹水征（+）。
（4）实验室检查：白／球倒置，凝血功能障碍。
（5）确诊：肝活检——假小叶形成。
（六）治疗
1.饮食：在有肝功能严重损害或出现肝性脑病或其前兆时，应禁食或限制蛋白质；有腹水时应选用少盐或无盐饮食；
2.药物：少用药、选用必要的药。
3.腹水的治疗——重点！
（1）限制钠、水的摄入：进水量：lml／d，大量腹水或明显低钠血症者应ml／d。
（2）利尿剂：潴钾利尿剂（螺内酯）+排钠利尿剂（呋塞米）——比例mg:40mg，最大剂量mg：mg；利尿剂量过大、利尿速度过快可诱发肝性脑病和肝肾综合征。
（3）放腹水+输白蛋白——难治性腹水。
（4）腹水浓缩回输——难治性腹水。禁忌证是感染性腹水。
（5）颈静脉肝内门体分流术（TIPS）——难治性腹水。
（1）非手术——
药物：首选——生长抑素类。还有垂体后叶素和血管加压素。
内镜——控制急性出血的首选方法。
三腔两囊管——药物或内镜治疗无效，或无条件内镜治疗者。
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：不足：支撑管进行性狭窄和并发肝功能衰竭和肝性脑病。
4.门脉高压症的治疗
（2）手术——目的：预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血，而不是纠正门静脉高压！
（3）关于预防性手术
倾向于不做预防性手术。
如有重度食管胃底静脉曲张，特别是内镜下见曲张静脉表面有“红色征”，可——断流术。
5.并发症的治疗
（1）自发性腹膜炎：强调早期、足量和联合应用抗菌药（主要针对G-杆菌，兼顾G+球菌），用药时间2周。
一般治疗（重要！）
调整饮食结构：限制蛋白质摄入，但必须保证热能供给。
Ⅰ～Ⅱ期：疾病开始数日限制蛋白质在20g／d之内；
Ⅲ～Ⅳ期：禁止从胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静注25%葡萄糖；
病情好转：逐步增加（每3～5天增加10g），首选植物蛋白。
（2）肝性脑病的治疗
慎用镇静剂：禁用巴比妥类、苯二氮卓类镇静剂。若出现躁狂症状，试用异丙嗪、氯苯那敏。
纠正水电解质和酸碱平衡紊乱：低钾碱中*可诱发或加重肝性脑病，故利尿剂用量不宜过大。
止血和清除肠道积血（上消化道出血是重要诱因）。
药物
目的
药物
作用机制
（1）减少肠道氨的生成和吸收
①乳果糖
分解成为乳酸、乙酸——降低肠腔内pH值；
②乳梨醇
分解成为乙酸、丙酸；
③抗生素
口服新霉素、甲硝唑等，可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨生成。
④导泻或灌肠
△导泻；△生理盐水或弱酸性溶液灌肠。注意！禁用碱性肥皂水灌肠。
（2）促进体内氨代谢
①L-鸟氨酸-L-门冬氨酸
促进尿素循环；
②谷氨酸
与氨结合，降血氨；
常用：谷氨酸钾和谷氨酸钠。为碱性，碱血症者不宜使用；
③精氨酸
促进尿素循环；为酸性，适用于碱中*者。
（3）减少或拮抗假性神经递质
支链氨基酸
竞争性抑制芳香族氨基酸，减少假性神经递质形成。
第三、消化道大出血——主要是“上”
（一）病因
1.消化性溃疡
2.食管胃底静脉曲张破裂
3.急性糜烂性出血性胃炎
4.胃癌
5.胆道出血
（二）临床表现—主要取决于出血量及出血速度。
1.呕血与黑便
2.失血性周围循环障碍
3.血液学改变——正细胞正色素、大细胞性、小细胞低色素
4.氮质血症
5.发热——与体温调节中枢失血有关
（三）诊断——五步走
1.上消化道出血诊断的确立
2.严重程度的估计和周围循环状态的判断
3.出血是否停止？
4.病因？
5.预后估计
1.上消化道出血诊断的确立
2.严重程度的估计和周围循环状态的判断
（1）初步判断
每日出血量
5-10ml
50-ml
胃内血量-ml
ml
-ml
短时间内0ml
对机体影响
粪便潜血（+）
黑粪
呕血
不引起全身症状
头晕、心慌、乏力等全身症状
周围循环衰竭
（2）最有价值的指标——周围循环衰竭——致死的直接原因。
——关键指标：血压和心率。
由平卧位变为坐位时，血压下降（15～20mmHg）、心率加快（10次／分）——血容量明显不足。
收缩压90mmHg、心率次／分，伴有面色苍白、烦躁不安或神志不清、四肢湿冷——进入休克状态——积极抢救。
3.出血是否停止？
不能以黑粪作为判断指标（肠道积血需3日才能排尽）。
4.病因？
（1）临床与实验室检查提供的线索——简单。
即使确诊为肝硬化，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂的出血，约1／3患者来自消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因。
（2）急诊胃镜（出血后24～48小时内进行）——明确病因的首选。
（3）X线钡餐检查——在出血停止数天后进行。
5.预后估计
约80%～85%除支持疗法外，无需特殊治疗。
仅有15%～20%患者持续或反复出血——死亡。预后不良、危险性增高的5大因素：
①年龄：＞60；
②部位：特殊病因和部位（食管胃底）；
③量：大或反复；
④伴随病：严重；
⑤内镜下：活动性出血，或近期出血征象（血管暴露或有血痂）。
1.积极补充血容量，关键——输足全血。
（四）治疗——首位：抗休克。
紧急输血指征（重要！）
①改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；
②血红蛋白70g／L或血细胞比容25%；
③失血性休克。
2.止血措施
（1）食管、胃底静脉曲张破裂大出血——特殊：出血量大、再出血率高、死亡率高。
药物——血管加压素+硝酸甘油（常选）；生长抑素（首选、贵）。
内镜——重要！
气囊压迫
手术或TIPS
（2）其他病因所致：
药物——抑酸药：常规给予H2R拮抗剂或PPI。
pH＞6.0时，血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用在才能有效发挥；
pH＜5.0的胃液中，新形成的凝血块会迅速被消化。
抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。
2）内镜、手术、介入
其他
1.结石
2.疝
3.肠梗阻
4.直肠肛管疾病
5.腹部损伤
第一、结石
一、胆囊结石
（一）临床表现
1.典型表现—胆绞痛。
见于：饱餐、进食油腻食物后；睡眠时。
疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩胛部和背部放射，伴恶心、呕吐。
2.胃肠道症状。
3.Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄、胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性*疸。
4.胆囊积液——“白胆汁”。
（二）诊断——反复发作的胆绞痛+Murphy征（+）。
确诊：首选B超
（三）胆囊切除术（腹腔镜首选）适应证
①口服造影剂胆囊不显影者
②结石直径≥2cm
③合并磁化胆囊
④合并糖尿病
⑤有心肺功能障碍
二、肝外胆管结石
（一）临床表现
1.症状——腹痛，寒战高热和*疸（Charcot三联症）。
2.辅助检查：
（1）首选B超。
（2）实验室：血清胆红素值及结合胆红素比值升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。
（二）治疗——手术为主。
术前：应注射维生素K（原因：胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻）。
第二、疝——斜疝、直疝、股疝
（一）斜疝——
内口：深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，腹壁下动脉的外侧，是由腹横筋膜外突形成的卵圆形裂隙。
外口：浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。
上壁：为腹内斜肌、腹横肌形成的弓状下缘。
下壁：为腹股沟韧带和腔隙（陷窝）韧带。
前壁：最外面是皮肤、皮下组织，浅层为腹外斜肌腱膜，深层有腹内斜肌的部分肌纤维。
后壁：为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰。
斜疝的特点（TANG）
儿童、青壮年——突出于腹股沟管——易嵌顿——梨形——进入阴囊——压住内环，疝块不再突出
（二）直疝——Hesselbach三角——直疝三角。
外侧边：腹壁下动脉；
内侧边：腹直肌外缘；
底边：腹股沟韧带。
直疝多发生于年老体弱者。
基底较宽，不易嵌顿。
小结：直疝的特点
老年——突出于直疝三角——基底宽——不易嵌顿——半球形——不进入阴囊——压住内环，疝块仍能突出（三）斜疝VS直疝——必须全部彻底记住！
鉴别点
斜疝
直疝
发病年龄突出途径疝块外形压迫深环（内口）试验精索与疝囊关系疝囊颈与腹壁下动脉关系嵌顿机会
多见儿童、青壮年经腹股沟管，可进阴囊椭圆或梨形、上部呈蒂柄状疝回纳后压住深环，增高腹内压疝块不再突出精索在疝囊后方疝囊颈在腹壁下动脉外侧较多
多见老年经直疝三角，不进阴囊半球形，底宽压住深环后增高腹内压，疝块仍突出精索在疝囊前外方疝囊颈在腹壁下动脉内侧无或极少
（四）股疝
（一）股管结构——股疝的通道。
上口——股环；
下口——卵圆窝。
前缘——腹股沟韧带；
后缘——耻骨梳韧带；
内缘——腔隙韧带；
外缘——股静脉内侧的纤维膈。
（二）诊断要点
多见于40岁以上妇女。
平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失。
咳嗽冲击感也不明显。较易嵌顿和绞窄。
（三）治疗——易嵌顿，应及时手术。
疝囊高位结扎+修补术，最常用McVay法；
（四）手术治疗
1.手术方法
（1）单纯疝囊高位结扎术（不做修补）：
婴幼儿。
绞窄性斜疝。
（2）疝修补术（在疝囊高位结扎的基础上）：
方法
适用于
加强前壁
Ferguson
腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全
加强后壁
Bassini
腹横筋膜已哆开、松弛，后壁较薄弱，尤其青壮年斜疝+老年人直疝
Halsted
与Bassini法相似
McVay
后壁薄弱严重、巨大斜疝+直疝+股疝
Shouldice
较大的成人斜疝和直疝。复发率低
注意：不宜手术的情况——重要考点！
患者存在有可能导致腹内压增高的情况；
1岁以内的婴儿、年老体弱多病者。
上述情况除非是绞窄性疝，一般不宜手术。
其他知识点：两种特殊的嵌顿性疝
Richter疝：部分肠管壁被嵌顿，未发生完全性肠梗阻；
Littre疝：小肠憩室（常为Meckel憩室）被嵌顿。
第三、肠梗阻——两个鉴别
单纯性
绞窄性
全身情况发病腹痛呕吐呕吐物触诊肠鸣音腹腔穿刺X线
轻度脱水征渐起阵发性高位频繁、胃肠减压后可缓解胃肠液无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢肠鸣音亢进，呈气过水音（-）有液平
重病容，脱水明显急骤，易致休克持续、剧烈早、频繁，胃肠减压后不缓解可为血性液有腹膜刺激征，无肿物可及不亢进，或消失可得血性液孤立、胀大的肠袢
记忆口诀：
腹痛剧烈持续疼，
呕吐出现早重频，
腹胀偏偏不对称，
大便呕吐为血性。
早期休克治无效，
腹膜刺激体温升。
孤立肠袢片中见，
腹腔积液现了身。
机械性
麻痹性
腹痛呕吐腹胀肠鸣音X线
阵发性绞痛，绞窄时为持续性剧痛明显（除结肠梗阻外）不明显（除结肠梗阻外）亢进梗阻近端部分肠管胀气，液平
持续性胀痛，较轻不明显显著，全腹减弱、消失大、小肠均完全扩张
第四、直肠肛管疾病
一、解剖
齿状线
本质
神经
动脉
静脉
淋巴引流至
以上
黏膜
自主神经支配，无疼痛感
直肠上、下动脉
经直肠上静脉回流至门静脉
腹主动脉旁或髂内淋巴结
以下
皮肤
阴部内神经支配，痛觉敏锐
肛管动脉
经肛管静脉回流至腔静脉
腹股沟及髂外淋巴结
二、痔——最常见。
1、内痔：出血和脱出，无痛性间歇性便后鲜血；
出血
脱出
I度
有，便后出血自行停止
无痔脱出
Ⅱ度
常有
排便时有痔脱出，便后可自行还纳
Ⅲ度
偶有
需用手还纳
Ⅳ度
偶有
不能还纳或还纳后又脱出
2、外痔：肛门不适、潮湿不洁、瘙痒，如血栓形成及皮下血肿则有剧痛，最常见于血栓性外痔。
3、混合痔：内痔、外痔的症状同时存在。
Ⅲ度以上内痔多为混合痔。
环状痔，嵌顿性痔或绞窄性痔。
4.治疗——三个原则：
（1）无症状的痔无须治疗；
（2）有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治；
（3）以保守治疗为主。
三、肛裂
常见于肛管后正中部位。典型表现——疼痛、便秘和出血。
局部检查——肛裂“三联征”——可确诊。
①肛裂
②前哨痔。
③齿状线上相应的乳头肥大
治疗——非手术为主。
四、直肠肛管周围脓肿
全身
局部
1）肛门周围脓肿（最常见）
不明显
肛周持续跳动性疼痛，明显红肿、硬结、压痛，有波动感。
2）坐骨肛管间隙脓肿
开始就有
持续性胀痛，逐渐加重为明显跳痛，压痛性包块、波动感。易形成肛瘘。
3）骨盆直肠间隙脓肿
非常明显
不显著。CT可发现。
4）其他深部脓肿
不同程度
不明显，表现为会阴、直肠坠胀感，排便时疼痛加重；直肠指检：痛性包块。
五、肛瘘
1.肛瘘的Goodsall规律
2.治疗——不能自愈，必须手术！
包括：挂线疗法、肛瘘切开术、肛瘘切除术等。
第五、腹部损伤
一、主要辅助诊断方法（1）B超：最常选用。
（2）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术。
二、非手术治疗期间的注意点
（1）观察项目：
间隔时间/次
注意点
脉率、呼吸和血压
15～30分钟
腹部体征
30分钟
腹膜刺激征程度和范围的改变
血常规
30～60分钟
①红细胞数、血红蛋白和血细胞比容是否下降；②白细胞数是否上升
诊断性腹腔穿刺术或灌洗术
必要时可重复进行
（2）要求：
①不随便搬动伤者；
②不注射止痛剂；
③禁饮食。观察期间三不——TANG“不吃不动不止痛！”
三、治疗、急症手术探查的指征、顺序
1.治疗
（1）先出血性损伤，后穿破性损伤；先处理污染重的，后处理污染轻的。
（2）重要措施：防治休克。力争在收缩压回升至90mmHg以上后进行手术。
（3）其他：禁用吗啡类药物止痛。
2.探查次序：
1）先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损；
2）从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜；
3）盆腔脏器；
4）切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺；
5）如有必要，切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。
四、常见腹部内脏损伤
（一）实质脏器——脾、肝、胰损伤
治疗：
原则：“抢救生命第一，保留脾第二”，尽量保留脾脏。
OPSI（脾切除后凶险性感染）:
脾切除术后，尤其是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，可发生以肺炎球菌为主要病原菌的OPSI而致死。
延迟性脾破裂：发生在伤后两周，也可迟至数月以后——脾切除。
2.肝破裂——15%～20%，右肝多见。
（1）临床特点：
与脾破裂不同：
肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔——腹痛和腹膜刺激征较明显；
肝破裂后血液可通过胆管进入十二指肠——黑粪或呕血。
中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿；
（2）治疗：
①暂时控制出血，尽快查明伤情——
凶猛出血——纱布压迫创面暂时止血；
同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血。常温下：每次阻断时间不宜超过30分钟；肝硬化等病理情况：每次不宜超过15分钟；
若需控制更长时间，应分次进行；
②肝单纯缝合；
③肝动脉结扎术：结扎肝总动脉：最安全，但效果有时不满意。结扎左肝或右肝动脉：效果肯定，但术后肝功能可能波动。结扎肝固有动脉有一定危险，应慎用；
④肝切除术，尽量多保留健康肝组织。
⑤纱布块填塞法：不到万不得已，不采用（有继发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能）；
3.胰腺损伤
（1）临床特点：
上腹部明显压痛、肌紧张；可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。
如渗液局限在网膜内——胰腺假性囊肿；
（2）术后并发症：胰瘘。
胶管引流10天以上。
多可在4～6周内自愈，很少需要再次手术。
生长抑素可用于预防和治疗外伤性胰瘘。
（二）空腔脏器——小肠、结肠、直肠损伤
1.小肠破裂
（1）临床特点：早期即产生明显的腹膜炎。
（2）治疗：简单修补为主。
2.结肠破裂
（1）临床特点：腹膜炎出现得较晚，但较严重。
（2）治疗——比小肠麻烦！
①大部分：先肠造口术或肠外置术，3～4个月后再关闭瘘口；
②少数裂口小、污染轻（限于右半结肠）：一期修补或切除吻合；
③比较严重的损伤：一期修复后，加做近端结肠造口术。。
3.直肠损伤——解剖学上的独特决定了其临表的独特。
临床特点
治疗
损伤在腹膜反折之上
与结肠损伤一样，腹膜炎出现得较晚，但较严重；
剖腹修补，如严重，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双筒造口术，2～3个月后闭合造口；
损伤在腹膜反折之下
由于解剖关系的原因，并不表现为腹膜炎，而是引起较严重的直肠周围感染。
充分引流直肠周围间隙，并行乙状结肠造口术，使粪便改道，直至直肠伤口愈合。
1.消化系统特别汇总1-English
CA，K-ras
胰腺癌相关
Curling溃疡
大面积烧伤所致溃疡
Cushing溃疡
中枢神经系统病变所致溃疡
Calot三角
胆囊管、肝总管与肝下缘
Hartmann袋
胆囊分为底、体、颈三部分，囊状扩张的颈部称为胆囊壶腹，即Hartmann袋，常为结石聚集处
Heister瓣
胆囊壶腹螺旋状黏膜皱襞,可防止胆囊管扭曲，调节胆汁流向，阻止胆囊内细小结石流入胆总管。
Vater壶腹
胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹（称Vater壶腹）
Oddi括约肌
壶腹周围括约肌,终末端常开口于十二指肠大乳头。作用：调节总胆管和胰管的排放，防止十二指肠内容物反流。
Charcot三联征
腹痛、发热、*疸----胆道感染
Reynolds五联征
腹痛、发热、*疸+休克和神经系统症状——急性梗阻性化脓性胆管炎
Grey-Turner征、Cullen征
重症胰腺炎
Rovsing征
结肠充气实验——阑尾炎
Krukenberg瘤
胃癌腹膜种植转移至卵巢
ADA
腺苷脱氨酶,活性增高----结核性腹水
Courvoisier征
胰头癌压迫胆总管下端，病人可触及肿大的胆囊
Dixon手术
经腹直肠癌切除术,适用于距齿状线5cm以上
Miles手术
腹会阴联合直肠癌根治术，适用于腹膜返折以下
Hartmann手术
经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术,不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术
Mirizzi综合征
嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性*疸。
Richter疝
部分肠管壁被嵌顿
Littre疝
小肠憩室（Meckel憩室）被嵌顿
Goodsall规律
于肛门中央划一横线，外口在线后方者瘘管常呈弯型，内口多在后正中线处；若外口在线前方，则瘘管多为直型，内口在附近肛窦上。
方法
适用于
加强前壁
Ferguson
腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全
加强后壁
Bassini
腹横筋膜已哆开、松弛，后壁较薄弱，尤其青壮年斜疝+老年人直疝
Halsted
与Bassini法相似
McVay
后壁薄弱严重、巨大斜疝+直疝+股疝
Shouldice
较大的成人斜疝和直疝。复发率低
消化系统特别汇总2.数据
肝硬化腹水治疗
螺内酯：呋塞米40，最大量:
急诊胃镜
24～48h内
内痔好发部位
截石位3、7、11点
急性胰腺炎
（1）血清淀粉酶：6～12小时升高，48小时开始下降，持续3～5天。（2）血清脂肪酶：24～72小时后上升，持续7～10天，对就诊较晚的患者有诊断价值，特异性也较高。
胰腺炎
预后不良
血钙1.5mmol／L；血糖10mmol／L
重症
血钙2mmol／L；血糖11.2mmol／L
胃癌的大小标准
微小胃癌：≤0.5cm；小胃癌0.6～1.0cm
肝癌的大小标准
微小肝癌≤2cm；小肝癌2cm，≤5cm；大肝癌5cm，≤10cm；巨大肝癌10cm
肝破裂——用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血
常温下：每次不宜超过30分钟；肝硬化等病理情况：每次不宜超过15分钟。
胃癌切除术
胃壁的切线距肿瘤边缘5cm以上；十二指肠侧或食管侧的切线距离幽门或贲门3-4cm
腹部损伤严密观察的指标
①生命体征：测定脉率、呼吸和血压，每15～30分钟一次；②腹部体征：腹膜刺激征程度和范围的改变，每30分钟一次；③红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，每30～60分钟一次.
紧急输血的指征
由平卧位变为坐位时血压下降（大于l5～20mmHg）、心率加快（大于l0次／分）；Hb70g/L，或血细胞比容25%
胃癌切除范围
3/4-4/5
消化性溃疡切除范围
2/3-3/4