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肛管直肠测压是利用压力测定装置置人直肠内，令肛门收缩与放松，检查内外括约肌、盆底、直肠功能与协调情况，对分辨出口型便秘的类型提供帮助的一种检查方法。
中文名
肛管直肠测压
术前准备
检查前1一2小时患者自行排便
操作方法
患者左侧卧位
必要用品
消*手套注射器石蜡油布垫等
目录1简介
2术前准备
3操作方法
4临床意义
简介编辑
肛门内、外括约肌是构成肛管压力的解剖学基础。在静息状态下，肛管压力的约80%是由内括约肌张力收缩所形成，其余20%是外括约肌张力收缩所构成。在主动收缩肛门括约肌的情况下，肛管压力显著升高，其产生的压力主要由外括约肌收缩所形成。因此，在静息及收缩状态下测定肛管压力，可了解肛门内、外括约肌的功能状态。在测定肛管直肠压力的同时，还可测定直肠肛管抑制反射、肛管高压区长度（亦称肛管功能长度）、直肠感觉容量及最大容量、直肠顺应性等多项指标。
术前准备编辑
患者一般无需特殊准备。检查前1一2小时患者自行排便，以免直肠中有粪便而影响检查。同时，不要进行灌肠、直肠指诊、肛门镜检查，以免干扰括约肌功能及直肠黏膜而影响检查结果。检查者应事先调试好仪器，检查时一些必要的用品，如消*手套、注射器、石蜡油、卫生纸、布垫等应放置在方便处，以便随时取用。
操作方法编辑
患者左侧卧位，首先将球囊或探头置于肛管内，测量肛管静息压和最大收缩压，然后将球囊送入直肠壶腹测直肠静息压。导管接拖动装置测括约肌功能长度。换双囊导管，大囊置于腹壶，小囊(或探头)置于肛管，向大囊内快速充气50～耐，肛管压力下降且时程大于30秒为肛管直肠抑制反射阳性。
临床意义编辑
肛门失禁患者肛管静息压及收缩压显著下降，肛管高压区长度变短或消失；直肠肛管周围有刺激性病变，如肛裂、括约肌间脓肿等，可引起肛管静息压升高；先天性巨结肠患者直肠肛管抑制反射消失，直肠脱垂者该反射可缺乏或迟钝；巨直肠患者直肠感觉容量、最大容量及顺应性显著增加；直肠炎症性疾病、放疗后的组织纤维化均可引起直肠顺应性下降。肛管直肠测压还可以对术前病情及手术前、后肛管直肠括约肌功能评价提供客观指标。如肛裂患者术前行肛管测压检查，对静息压明显升高者行内括约肌切断术，可取得较好疗效，否则效果不佳；对肛门失禁行括约肌修补或成形术患者，于手术前、后做肛管测压检查，可观察术后肛管压力回升及高压区恢复情况，为临床疗效判断提供客观依据。[1]
参考资料
1.class="gotopanchor"data-linktype="2"name="refIndex_1_"style="color:rgb(,,);width:15px;height:14px;overflow:hidden;background:url("
2.检查前1～2小时嘱受试者自行排便，以免直肠留存粪便而影响检查。不要进行直肠指诊、灌肠、肛门镜检查，以免干扰括约肌功能及直肠黏膜而影响检查结果。检查患者可备卫生纸，方便检查后使用。
测压系统包括测压导管、灌注系统、压力传感器和直肠扩张球囊及计算机处理系统，测压导管有小气囊导管、水灌注测压导管固态侧压导管。高分辨率肛门直肠测压系统尚可提供了三维压力动力学图像。
测定内容包括肛门括约肌静息压、最大自主收缩压、力排（应变压）、咳嗽试验、直肠肛门抑制反射、直肠感觉阈值、球囊逼出试验和三维容积向量。直肠肛门生理功能有两个，一是维持自制即节制排便，二是排便反射即直肠扩张刺激直肠壁内特异性受体，引起便意及无意识的反射活动。
1.肛管静息压、收缩压及肛管高压区长度测定
患者取左侧卧位，右髋关节曲屈，将带气囊的测压导管用石蜡油润滑后，轻轻分开臀缝，将导管缓慢插入肛管，使肛管测压孔进入达6cm。用仪器定速缓慢拉出测定。
2.直肠肛管抑制反射（RAIR）
向连接气囊的导管快速注入空气约50～60ml，出现短暂的压力升高后，肛管压力明显下降，呈陡峭状，然后缓慢回升至原水平。出现上述变化即称为直肠肛管抑制反射存在。
3.直肠感觉容量、最大容量及顺应性测定
向气囊内缓慢注入生理盐水，患者出现直肠内有异样感觉时，注入的液体量即为直肠感觉容量，同时记录下此时直肠内压。继续向气囊内缓慢注入液体，当患者出现便意急迫，不能耐受时，注入的液体量即为直肠最大容量，同样记录下此时的直肠内压。
1.评估肛门内括约肌和自制维持功能。
2.评估肛门外括约肌及盆底肌群。
3.了解直肠括约肌协调性、顺应性及肌力。
4.明确腹压增加时外括约肌反射性收缩功能。
5.评估排便神经反射完整性。
6.评估直肠壁对扩张敏感性。
7.评估直肠排出功能及盆底肌群功能。
8.检测肛门括约肌压力有无压力缺损及不对称三维立体构象。
肛管静息压50～70mmHg
肛管收缩压～mmHg
直肠肛管抑制反射存在
直肠顺应性2～6mlH2O/cm
直肠感觉容量10～30ml
直肠最大容量～ml
肛管高压区长度2.0～3.0cm（女性），2.5～3.5cm（男性）。
1.肛门失禁患者肛管静息压及收缩压显著下降，肛管高压区长度变短或消失。
2.直肠肛管周围有刺激性病变，如肛裂、括约肌间脓肿等，可引起肛管静息压升高。
3.先天性巨结肠前些天患者直肠肛管抑制反射消失，直肠脱垂者该反射可缺乏或迟钝。
4.巨直肠患者直肠感觉容量、最大容量及顺应性显著增加。
5.直肠炎症性疾病、放疗后的组织纤维化均可引起直肠顺应性下降。
6.肛管直肠测压还可以对术前病情及手术前、后肛管直肠括约肌功能评价提供客观指标。
（1）如肛裂患者术前行肛管测压检查，对静息压明显升高者行内括约肌切断术，可取得较好疗效，否则效果不佳；
（2）对肛门失禁行括约肌修补或成形术患者，于手术前、后作肛管测压检查，可观察术后肛管压力回升及高压区恢复情况，为临床上疗效判断提供客观依据。
学术论文
内容来自
罗敏，李峨，李国栋，聂伟健等.肛管直肠压力测定在肛门功能评估中的价值及临床应用．《现代中西医结合杂志》，
江学良，权启镇，王要*等.溃疡性结肠炎患者直肠容量、顺应性和肛门压力测定．《中华消化内镜杂志》，
潘燕，俞一峰，李森，冯强等.肛门直肠压力测定在直肠癌前切除术中的意义．《东南大学学报(医学版)》，
王艺，孙昱，*熠，刘毅，曲岩.Ⅲ期肛裂采用部分内括约肌切断术治疗前后肛门直肠压力测定分析．《中华临床医师杂志(电子版)》，
高岩，尚占民，郝建宇等.直肠前膨出与功能性排便障碍:肛门直肠压力与感觉功能检测．《胃肠病学》，
直肠肛管测压法编辑
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直肠肛管测压法是测定直肠、肛门括约肌的静止压力分布、肛管直肠静止压力差、直肠肛门内括约肌的反射性压力变化，对鉴别便秘的原因，诊断先天性巨结肠，了解治疗肛门失禁手术后肛直肠功能的恢复等甚有价值。常用方法有气囊测压法、液体灌注测压法。[1]
正常儿童，在直肠壶腹膨胀时会出现肛门内括约肌的松弛。而在先天性巨结肠患儿，因直肠及内括约肌部的肌间神经丛和黏膜下神经丛内缺乏神经节细胞，故正常的直肠肛门内括约肌松弛反射消失。在测压图上可见，在直肠气囊中注入气体膨胀刺激直肠后，肛门内括约肌部位的压力没有下降，甚至反而上升。这一现象为直肠肛门内括约肌松弛反射消失。[1]
参考资料
1.class="gotopanchor"data-linktype="2"name="refIndex_1_"style="color:rgb(,,);width:15px;height:14px;overflow:hidden;background:url("
肛管直肠癌是发生在肛管、直肠的赘生物。属中医文献中癌、岩、脏癰疽、锁肛痔的范畴。本病分为肛管癌和直肠癌。
病因病理
多因忧思郁结，七情内伤，而致经络组塞，气滞血瘀，或因饮食不洁，过食辛燥或酿生湿热；或因久泻久痢，脾失健运，痰湿内生；或因外感六淫，湿热邪*壅积。
1、良性肿瘤的恶变：在临床上经常见到大肠腺瘤恶变为癌，这说明直肠癌的病因与大肠腺瘤的关系极为密切。
2、息肉：大多数直肠癌是在息肉的基础上发生的，在正常人群中，息肉发生率为5%至10%，在45岁以上的成年人中，息肉发生率为10%，直肠息肉发病率随年龄的增加而增高。这也是直肠癌的病因之一。
3、饮食习惯：直肠癌的高发区多为经济较发达国家，这与地区性差别和种族遗传因素无关，主要是饮食的习惯和营养方式的差别，如饮食中肉类、脂肪、精制碳水化合手含量多而又缺乏精纤维成分。
4、炎症刺激：由于慢性溃疡性结肠炎等炎症可致肠粘膜渗出、水肿，反复的破坏及修复过程可致纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，上皮细胞间变，形成多发性息肉和慢性肉芽肿。这是直肠癌的病因中比较常见的一种。
5、遗传因素：如家族性腺瘤性息肉病，遗传性非息肉病性结直肠癌等同样属于直肠癌的病因。
检查方法
一、视诊：
观察肛门的形态，有无变形，如有肿物，观察肿物的部位、大小、硬度、颜色、有无出血。如在肛门口，可撑开肛门观察，有可疑肿物须进一步检查。
二、指诊：
指诊时，肛管某处有肿块或肛管很小，弹性减弱，肿物边界不清、质硬、触痛明显、颜色灰暗，多为肛管癌。指诊肛门直肠如有肿块，质地较硬，不易活动或像菜花样突出，指套上可能带有脓血或血性粘液，多为直肠癌。注意肿块的部位、大小、形态、硬度、累及范围，以及活动度等。晚期直肠癌，可以出现肠腔狭窄，手指插入困难。
三、内窥镜检查：
根据临床需要，可选择肛门镜、直肠镜、乙状结肠镜等内窥镜检查。通过内窥镜观察肿块的部位、大小、形态、特征，以及肿块与周围组织的关系。
四、X线检查：
X线检查主要检查了解肠癌及肠癌与周围组织的关系。
五、实验室检查：
1.隐血试验：
可以通过对大便的隐血试验，发现隐性出血，如隐血试验阳性，提示需进一步检查，可以发现有些初、中期便血不明显的肠癌。
2.病理切片检查：
对可疑癌组织，可以在其边缘，取一小块组织进行病理切片检查，以得到明确诊断及提供对癌的分类和分型的依据。
临床表现
初期直肠黏膜上或肛门皮肤上有一无痛性突起的硬结，无明显症状，以後可出现排便习惯改变，排便次数较多，便意频数，但无粪便排出；或便秘，有肛门内不适或下坠感。大便带血，血色鲜红或暗红，量不多，常伴有黏液便，往往被误诊为痔疮。
中期大便次数逐渐增多，里急後重，有排便不尽的感觉，粪便内有暗红色血液，脓及黏膜，并有特殊的臭味。
後期因癌肿增大，肛管直肠腔狭窄，大便量少，形状变细，变扁，并出现腹胀，腹痛，肠鸣音亢进等肠梗阻徵象。肠梗梗阻可逐步从不完全性发展为完全性，此时患者多有食少纳差，呕吐，气血衰败现象。
癌肿晚期可发生转移，常见转移途径有三：
直接蔓延：癌肿先沿著黏膜直接向周围及深层漫延，并延肠道环状进行，故容易形成肠腔狭窄。直接漫延的速度较慢。临床数据显示，癌肿侵及肠壁1/4环时，约需时六个月，环绕肠管一周，约需时18~24个月。後期可穿过肠壁，蔓延至邻近器官。
淋巴转移：直肠癌侵入肠壁淋巴组织後，可延淋巴组织向上、下、前、後以及两侧方向扩散。肛管癌一般可向上至盆内淋巴结，向下转移至腹股沟淋巴结。
血行转移：癌细胞可通过直肠上静脉，肠系膜下静脉，门静脉转移至肝脏。
常见转移途径
直接蔓延：癌肿先沿著黏膜直接向周围及深层漫延，并延肠道环状进行，故容易形成肠腔狭窄。直接漫延的速度较慢。临床数据显示，癌肿侵及肠壁1/4环时，约需时六个月，环绕肠管一周，约需时18~24个月。後期可穿过肠壁，蔓延至邻近器官。[1]
淋巴转移：直肠癌侵入肠壁淋巴组织後，可延淋巴组织向上、下、前、後以及两侧方向扩散。肛管癌一般可向上至盆内淋巴结，向下转移至腹股沟淋巴结。
血行转移：癌细胞可通过直肠上静脉，肠系膜下静脉，门静脉转移至肝脏。
治疗
早期癌肿较小，患者身体素质尚可，遗尽早行癌根除手术。晚期无法行根除手术而有肠梗阻，可行结肠造廔术。
内治
活血祛瘀，清热解*，健脾化湿。桃仁9克、麻仁12克、乳香3克、没药3克、地榆18克、槐角18克、当归18克、紫花地丁24克、金银花24克、连翘24克、凤尾草12克、紫草15克，水煎服。小金片4片，每日一剂。
生地9克、熟地9克、*连3克、*柏9克、*芩9克、*参9克、苍术9克、白术9克、地榆9克、乌梅9克、红藤30克、薏苡仁30克、龙葵30克、甘草6克，水煎服，每日一剂。
气虚可用四君子汤，血虚可用四物汤。气血两虚用十全大补汤。
化疗
外治
外敷：九华膏或*连膏。
灌肠：败酱草30克，白花蛇舌草30克，水煎80ml，保留灌肠，每日2次，每次40ml。
手术
肛管直肠癌的治疗原则
肛管直肠癌的治疗原则是以提高5年生存率为目的，采用种种手段，综合治疗。
①手术疗法：是目前对付肛门直肠癌最有效、最直接的方法；发现后应作根治性手术，不得已时，也可作姑息手术。
②药物疗法：首先用化疗药物杀死癌细胞，但由于化疗对人体损害较重，因此，多配合中医中药，以扶正祛邪，起到提高人体免疫功能的作用。
③免疫疗法：提高人体免疫功能，增加对癌细胞的杀灭作用。
④放射疗法：通过放射性物质的作用，使放射线直接作用于瘤体，使癌细胞破坏，瘤体缩小甚至消失。
⑤气功疗法：严格说，气功疗法是中医疗法的一种，但其独特的功效，已被人们所接受；对瘤肿有一定的缩小作用，对癌细胞也有杀灭作用。
多细胞免疫治疗通过先进的血细胞分离机，提取患者自身的外周血单核细胞，然后在高标准的GMP工作室站用多种细胞因子诱导，用特异性肿瘤抗原致敏，形成活化的DC、CIK、NK、CD3AK、γδT五种细胞，使其大量扩增，细胞数量、质量都明显提高。然后将五种细胞回输给患者，在不损伤和破坏机体免疫系统和功能的前提下，直接识别、杀死、消灭存在于人体内血液、淋巴中的癌细胞，恢复和增强机体自然抗癌免疫系统和功能。由于回输的细胞都是自体的，因此绝无排斥反应，安全性非常高。
多细胞免疫治疗在术后使用，可以帮助彻底清除术后残余在患者体内的癌细胞及微小病灶，控制和预防肿瘤的复发和转移，提高手术的成功率。多细胞免疫治疗还可以帮助恢复由于手术和化疗造成的机体免疫损伤，恢复患者的免疫力，提高患者的生活质量。
直肠癌患者心理护理
1、给予病人抚慰以及精神鼓励。
对消极绝望的病人，要给予他们精神安慰。做好精神调养和生活指导，并且给病人讲述一些治愈病例的治疗过程和疗养方法，使病人树立信心，在精神上得到鼓励，在治疗上看到希望。
2、要学会呵护重症病人，精心护理。
对需要做永久性人工肛门的病人，需在手术前委婉地将该手术对病人造成的影响告诉病人。术后精心护理，消除病人精神上的痛苦，增强病人的信任感和安全感，使病人树立战胜疾病的信心。
3、保护患者的乐观情绪。
病人术后一周内，尤其是发生粪便外溢的现象时，病人自我形象受到打击，常会产生一种生不如死的痛苦感，这一时期建议减少亲朋好友的探视，避免刺激病人。
4、用自信和热情来感染病人。
对病人应抱有高度的同情心和责任感，做到一视同仁，以自信的精神和热情的态度来感染病人。
5、要尽量配合病人的心理需求，学会换位思考。
对持有怀疑心理的病人，满足其做各种检查的愿望，耐心细致地向病人说明相关关情况。
直肠癌术后护理方法
直肠癌的术后护理措施：
1、术后坐浴，会阴部切口敞开者，待纱布拔除后可用1：高锰酸钾溶液坐浴，每日2次，以预防感染。
2、直肠癌根治术后，需留置尿管并应延长时间，应密切观察尿量及尿液性质，以利早日发现尿路感染、早期治疗。
3、加强会阴部的护理，应用0.2%呋喃西林棉球擦洗会阴部，每日2次。
4、女性患者月经期更应加强会阴部的清洁，以防感染切口。
5、术后7—10日拔除尿管后，应多饮水，保持足够的尿量，以达到冲洗尿路的作用。织梦内容管理系统
6、加强会阴部切口的护理，会阴部切口一期愈合时，应保持外层敷料的清洁干燥。
7、女性患者尿管拔除后，应用女式尿壶接尿，以防尿液污染切口。
8、术后患者应采取半卧位或坐位，以利引流。引流管需持续7—10日，应由医生视引流数量减少后方可分次拔除；严禁患者或家属拔除。
直肠癌术后的注意事项：
1、饮食宜选用高蛋白、低脂肪、高热量，易消化食物，并根据大便的性状、次数、量等进行加减增补。
2、保持心情愉快，心理平衡，特别是已施行人工肛门患者要勇于接受事实，并掌握管理好新的排泄经路，人工肛门周围皮肤保持清洁、干燥，可便用滑石粉、氧化锌软膏涂皮肤，防止皮肤糜烂。
3、养成定时排便习惯，坚持人工肛门用手指扩张，防止狭窄。
4、每隔2～3个月复查一次，第二年每半年复查一次，第三年每年复查一次，直至终生。
5、人工肛门发现异常时，医院检查处理。
6、坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。
1.
直肠癌晚期的临床表现
直肠肛管疾病是肠道常见的疾病。多因病人不好的生活饮食习惯造成。随着生活水平的提供，该病发病率直线上升。
1分类
2临床表现
3诊断
4护理
分类
直肠肛管周围脓肿
是直肠肛管周围软组织或周围间隙的急性化脓性感染，并形成脓肿。
肛管或直肠下端与与肛门周围皮肤之间的慢性感染性通道称肛瘘。
肛裂为肛管皮肤全层裂开所形成的慢性溃疡，好发于肛管的后正中线，中青年多见。
痔是直肠上、下静脉丛在齿状线附近淤血扩张、迂曲而形成的静脉团。按其发生部位，可分为内痔、外痔和混合痔。
临床表现
一、直肠肛管脓肿临床表现
(1)肛门周围脓肿(肛旁皮下脓肿):最常见，持续性疼痛或跳痛，局部表现为主，表现为红肿、触痛，脓肿形成后有波动感。
(2)坐骨肛管间隙脓肿:位于肛提肌以下，表现为局部红肿、胀痛，可有直肠刺激征或排尿困难，全身感染症状较明显。
(3)骨盆直肠间隙脓肿:位于肛提肌以上，主要表现为全身中*症状，直肠刺激症，排尿排便困难更明显。
二、肛瘘临床表现
典型症状是反复自外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物，甚至有气体和粪便排出，可刺激肛周皮肤引起潮湿和瘙痒。当外口阻塞或假性愈合时，可出现直肠肛管周围脓肿的疼痛、发热等表现。
肛门检查可见肛周皮肤上有一个或多个外口，呈红色乳头状隆起，或肉芽组织突起，挤压外口时有脓性或血性分泌物排出。
直肠指检可触及较硬的条索状瘘管和硬结样内口。指检不能确定时，可用白湿纱布填入肛管至直肠下端，由外口注入亚甲蓝溶液，然后抽出纱布，观察纱布条染色部位，以判断内口位置。
三、肛裂临床表现
典型的临床表现为疼痛、便秘和出血、肛裂三联症。
(1)疼痛：肛裂最主要的症状是排便时肛管裂伤疼痛及便后肛门括约肌挛缩痛。疼痛特点为两次高峰，故又称马鞍型。排便时因肛裂部位神经末梢受到刺激，出现肛门剧烈疼痛。
(2)便秘：由于排便时及排便后疼痛，病人惧怕排便，有意推迟排便时间，使原有便秘加重，致排便时疼痛更加剧烈，肛裂更重，形成恶性循环。
(3)出血：排便时肛管损伤，创面可有少量出血，可见粪便表面带有鲜血或滴血，但大量出血者少见
(4)肛门检查：以手轻轻分开臀部肛门皮肤，新鲜肛裂边缘整齐，基底红色，陈旧肛裂底深而不整齐，较硬，基底苍白，可见前哨痔、梭形裂口、肥大肛乳头(肛裂三联征)，急性期应避免直肠指诊或直肠检查，以免引起疼痛。
四、痔临床表现
(1)内痔：主要表现为间歇性无痛性便血和痔核脱出。根据病变程度将内痔分为3期。
(2)外痔：一般无明显症状，或仅有肛门异物感。因便秘、排便用力过猛，可引起外痔静脉丛破裂，血块凝结于皮下，形成血栓性外痔，出现肛门部剧烈疼痛，咳嗽、排便或行走时加重。检查可见肛门表面暗紫色硬结，压痛明显，此外，尚有结缔组织外痔(皮垂)、静脉曲张性外痔、炎性外痔。
(3)混合痔：兼有内、外痔的特征。
诊断
1、不舒适：疼痛、瘙痒等，与内痔嵌顿、血栓性外痔、肛裂、肛瘘或手术创伤有关
2、排便异常：便秘，与惧怕疼痛、饮水及纤维素摄入不足有关
护理
(1)饮食：多进食蔬菜、水果以及富含纤维素的食物，每天保证足够的水份摄入，以利排便。避免进食刺激性食物，如饮酒、辛辣食物等。
(2)保持大便通畅：养成每天定时排便的习惯，并避免排便时间过长。对于习惯性便秘者，可通过调节饮食，增加粗纤维食物，每日口服适量蜂蜜，多数可缓解。若不缓解，可服缓泻剂，帮助通便，或用肥皂水～0ml灌肠排便。
(3)坚持保健活动：年老体弱者要鼓励进行适当运动;对于长期站立或久坐工作者，指导作保健操。通过活动促进肠蠕动和肛门括约肌的舒缩功能。
(4)保持肛门清洁：每天或便后清洁肛门。可采用温水或0.02%高锰酸钾溶液坐浴(40～50℃)。以清洁肛门，改善血液循环，促进炎症吸收，同时还有缓解括约肌痉挛、减轻疼痛的作用。应采用高度适宜的坐浴盆，将整个会阴部浸泡在热水中，每天1～2次，每次15～20min。对于年老体弱者，坐浴结束后应予以搀扶，以免跌倒。
参考资料：1.
临床医学之外科学
1.保守治疗：口服粗纤维食物，应用缓泻剂均可获得暂时效果，但不能治愈。在局麻下肛管扩张有一定疗效。生物反馈疗法，可训练机体控制功能，有较好的疗效。
2.手术治疗：对严格保守治疗无效者，可考虑IAS和直肠平滑肌部分切除术。Heaton报道53例经长期保守治疗无效的严重慢性便秘患者施行该术，术后48例获随访，26例效果良好，8例显著改善，14例效果不佳。Shafik报告例原发性排便过少患者行IAS切断术，术后例(90.4%)症状得到改善，排便次数及直肠压力也恢复正常，随访3～7年并无复发。因此，IAS切断术是治疗肛管内括约肌痉挛性收缩的一种有价值的方法。
1.
与“肛管内括约肌痉挛性收缩“有关的文献报道
(一)发病原因
肛管癌真正病因尚未明了但有研究表明它是多因素作用下多基因失控所致以往注意到长期慢性刺激如肛瘘湿疣和免疫性疾患(如Crohn病)与肛管癌发生有关近年来发现人乳头状病*(HPV)与它有密切关系特别是HPV-%～80%的肛管癌细胞中有HPV-16性行为异常也是肛管癌的高危因素男性同性恋患者47%有肛管湿疣史其肛管癌发病危险系数是正常配偶的12.4倍女性患者中30%有肛交史免疫抑制如肾移植术后患者肛管癌的发病率要比正常人群高倍肛管癌也存在基因表达异常67%的肛管癌可见p53基因突变71%的肛管癌有癌基因C-myc的表达且分布异常此外也有人注意到吸烟也是肛管癌的重要诱因有吸烟史的男女性发病率分别是正常人的9.4倍和7.7倍
(二)发病机制
1.病理学肛管是内外胚层交接之处所以肿瘤组织学来源较为复杂大致分为3大类：上皮细胞肿瘤(如鳞状上皮癌基底细胞癌腺癌等)非上皮细胞肿瘤(如肉瘤淋巴瘤等)和恶性黑色素瘤
肛管癌以鳞状细胞癌最多见约占2/3以上按细胞分化程度分高中和低分化癌少数为腺癌至于肉瘤和淋巴瘤在肛管区少见恶性黑色素瘤在肛管直肠肿瘤中不足1%医院统计肛管直肠肿瘤例中仅有4例黑色素瘤占0.7%但其恶性度极高生长快迅速转移至区域淋巴结和其他脏器预后甚差
肛管癌扩散途径主要是淋巴道转移而且主要是沿直肠上动脉向上方转移至直肠旁淋巴结汇成直肠上淋巴结继而转移到肠系膜下动脉周围肛管癌亦可向侧方淋巴转移至髂内髂总淋巴结向下方转移主要向前经过会阴及大腿内侧部皮下组织到达腹股沟浅淋巴结少数向后沿臀部外侧经两侧髂嵴进入腹股沟浅淋巴结最后均汇至腹股沟深淋巴结和髂外髂总淋巴结可见腹股沟淋巴结转移常可成为第1站淋巴结转移与直肠癌有所不同其次肛管癌局部扩散可侵入肛门括约肌阴道后壁会阴前列腺和膀胱造成肛管阴道瘘或肛管膀胱瘘所以在行腹会阴联合直肠切除术治疗肛管癌时会阴部切除范围应较直肠癌手术时广泛肛管癌第3条扩散途径是经血道至肝肺骨腹膜等
2.分期肛管癌临床病理分期种类较多较杂目前从国际抗癌协会(UICC)的TNM分类法()应用最多
(1)分期标准：
T原发肿瘤
Tx原发肿瘤未能确定
T0无原发肿瘤
Tis原位癌
T1肿瘤最大径≤2cm
T2肿瘤最大径2cm
T3肿瘤最大径5cm
T4肿瘤不论大小但已经侵犯邻近器官如阴道尿道膀胱(仅侵犯括约肌不属于T4)
N区域淋巴结
Nx区域淋巴结未能确定
N0无区域淋巴结转移
N1直肠周围淋巴结转移
N2单侧髂内和(或)腹股沟淋巴结转移
N3直肠周围淋巴结和腹股沟淋巴结转移和(或)双侧髂内和(或)双侧腹股沟淋巴结转移
M远处转移
Mx远处转移未能确定
M0无远处转移
M1有远处转移
有哪些表现及如何诊断
肛管癌早期症状不明显进展期的临床表现类似直肠下段癌主要有下列方面：
1.大便习惯改变排粪次数增加常伴里急后重或排便不尽感
2.粪便性状改变粪条变细或变形常带有黏液或脓血
3.肛门疼痛肛门疼痛是肛管癌主要特征初时肛门不适逐渐加重以致持续疼痛便后更明显
4.肛门瘙痒伴分泌物由于肛管癌分泌物刺激肛周皮肤患者肛门瘙痒分泌物伴腥臭味
5.肛管内肿块直肠指检或用肛窥器检查可见肛管内溃疡型肿块或息肉样蕈状肿块也有呈浸润型肿块伴肛管缩窄
6.腹股沟淋巴肿大肛管癌病者就诊时常可及一侧或双侧腹股沟淋巴结肿大多个质韧实或带有疼痛
根据病史临床表现诊断主要依据组织病理学和肛窥器检查结果
应该做哪些检查
组织病理学检查肛管癌多为鳞状细胞癌少数为腺癌或恶性黑色素瘤
1.肛门指诊齿线附近可触及肿块指套染有腥臭分泌物
2.肛窥器检查可见肛管内肿块呈息肉样蕈状或有溃疡和浸润肛管缩窄
容易与哪些疾病混淆
肛管癌的临床表现易与肛瘘息肉肛裂肛周脓肿性病肉芽肿肛管皮肤结核肛周皮肤癌相混淆应予鉴别
1.直肠癌中下段直肠癌同样以血便大便习惯改变较频里急后重等为主诉有的肿瘤可侵犯齿状线造成临床上难以区分直肠癌或肛管癌但只要注意到直肠癌肛门疼痛较少见或较韧指检或直肠时可以判定肿瘤中央位置在齿线上或下另外活检直肠癌多数为腺癌直肠腺癌较少有腹股沟淋巴结转移除非晚期上行淋巴道堵塞才逆行至腹股沟淋巴结一般直肠腺癌的预后较肛管癌为佳
2.肛瘘临床上多见一般以肛旁脓肿开始局部疼痛明显脓肿破溃后形成瘘疼痛亦随之减轻肛瘘多数在肛管后正中处并与齿状线相连肛管黏膜完整有时形成硬结或条索状指检时挤压可见瘘口流出脓性分泌物往往在坐浴和抗感染后症状好转肛瘘用探针检查即可证实如疑有癌变则应活检明确诊断
3.肛周皮肤癌肛周皮肤癌常伴肛门不适明显瘙痒肛门缘有小肿物并逐渐增大生长缓慢疼痛较轻形成溃疡后有腥臭分泌物边缘隆起外翻活检为分化较好的鳞状细胞癌角化多恶性度低不易发生转移放射治疗效果良好检查时只要细心观察可见肿瘤中心点是在肛门缘以下尽管已发生溃疡腹股沟淋巴结转移也不多
4.恶性黑色素瘤该肿瘤在肛管处少见典型的黑色素外观似血栓性内痔但触诊为硬性结节偶有压痛表面有色素及溃疡诊断不难值得注意的是半数黑色素瘤可无色素而致误诊活检可确诊
可以并发哪些疾病
肛管癌发展到晚期尚可出现许多侵袭性症状例如当淋巴结转移并累及闭孔神经时可出现顽固性会阴部疼痛且放射至大腿内侧;肿瘤侵犯括约肌可致大便失禁;侵犯阴道形成肛管-阴道瘘大便从阴道排出;侵袭前列腺时小便异常或血尿或尿闭;侵袭膀胱时可引起肛管-膀胱瘘;如已发生血道转移则可出现肝转移肺转移胃转移等相应的症状和体征
应该如何治疗
(一)治疗
肛管癌治疗必须根据其病理类型生长部位侵犯的范围癌细胞的分化和恶性程度有无淋巴转移采取不同治疗方法其中手术是综合治疗的一部分且更着重放射治疗和化学治疗的联合应用以肛管鳞状细胞癌为主论述治疗方法
1.手术治疗
(1)经腹会阴联合切除术(Miles术)：年以前一般认为肛管癌的首选治疗方式是经腹会阴联合肛管直肠切除术(Miles术)并认为手术是惟一最有效的方法由于肛管癌局部侵袭以及3个方向的淋巴转移所以手术范围比直肠癌更甚要求会阴切除应包括肛门周围广泛的皮肤(不少于3cm)肛门内外括约肌坐骨直肠窝的脂肪组织肛提肌以及盆底腹膜下所有淋巴引流区域女性患者常需切除阴道后壁由于切除范围广泛会阴部切口常需开放处理难以Ⅰ期缝合扩大的Miles术包括扩大的腹盆腔淋巴结清扫预防性腹股沟淋巴结清除盆腔脏器部分或全部切除术并未显示提高生存率和降低复发率反之增加了手术并发症和死亡率Beck汇总～年19组资料例经腹会阴联合切除手术治疗资料术后5年生存率约为50%手术死亡率为5.9%局部复发率为28%远处复发率27%
近年来放疗化疗对肛管癌治疗的效果获得肯定扩大的Miles术不再被作为首选治疗方式特别是早期肛管癌手术治疗作为辅助治疗施行但T3T4期肛管癌仍应以Miles术为主术前或术后加以放化疗
(2)腹股沟淋巴结清除术：肛管癌向下方的淋巴转移第一站到达腹股沟淋巴结转移率为8.2%～40.5%初诊时有1/3～1/2患者有腹股沟淋巴结肿大肛管癌Miles术后1～2年内相当多患者出现腹股沟淋巴结转移因此腹股沟淋巴结清除术被视为肛管癌手术治疗不可缺少的方面近年认识已趋一致预防性腹股沟淋巴结清除术并不能提高5年生存率和降低复发率Miles术后随访中发现腹股沟淋巴结转移时再行腹股沟淋巴结清除术亦可获得满意效果所以强调肛管癌根治术后定期密切复查和随访术后1年内每月复查1次1～2年内每2个月复查1次若证实有淋巴结转移应及时作腹股沟淋巴结清除术
若初诊时临床已发现腹股沟淋巴结肿大但未肯定癌转移Miles术前术后抗感染治疗是十分需要的若抗感染治疗淋巴结消失则不必考虑即时作淋巴结清除应予密切随诊;若抗感染治疗后淋巴结无缩小应考虑为淋巴结转移Miles术开始前作淋巴结活检证实淋巴结转移也待Miles术后3～6周再行腹股沟淋巴结清除术这种分期手术可以避免对病者一次性创伤过大还可以减少因腹股沟切口接近结肠造口而引起腹股沟皮瓣坏死感染的危险性
此外也有根据病人的具体情况对腹股沟行预防性或姑息性放射治疗
至于腹股沟淋巴结切除术范围可根据病情而定一般包括腹股沟浅深淋巴结以及髂外淋巴结甚至清除至髂总淋巴结在清扫过程中常取股管处淋巴结(Cloquet淋巴结)作冰冻切片检查以决定是否进一步作髂淋巴结清除
由于腹股沟淋巴结清除术后常发生淋巴瘘皮瓣坏死下肢感染水肿会阴部肿胀甚至出现下肢外生殖器象皮肿以及腹股沟恶性溃疡等严重并发症严重影响患者的生活质量所以对腹股沟淋巴清除术的选择施行的时机以及清除范围都应有周详的考虑
(3)局部切除术：局部切除术可以是根治性的也可以是姑息性的根治性局部切除是用于原发瘤≤2cm位置表浅未向深部侵袭无任何转移迹象病理证实细胞分化良好的Ⅰ期鳞状细胞癌切除范围至少应切除边缘外2.5cm的皮肤和部分肌肉保留括约肌功能这种局部切除可获得治愈性效果据～年七项资料汇总例T1患者局部切除5年生存率71%局部复发28%远处复发28%姑息性局部切除是用于全身情况不能耐受经腹会阴联合切除术的病人以及放化疗后有残留病灶者有时也用于局部复发的病人姑息性局部切除术目的以切除肉眼所见的病灶为主术后常需加用放化疗
2.放疗和化疗肛管鳞癌的放射治疗始于20世纪30年代但由于设备投照技术等原因并发症严重故未引起人们的重视直到70年代随着理论研究的深入观念的改变和放疗设备以及投照技术的提高使得放射治疗再度受到重视并逐渐取代传统的手术治疗的首选地位Papilion是放疗的倡导者总结早期肛管癌不伴腹股沟淋巴结转移者放射治疗后5年生存率达75%～80%有学者主张加用化疗可以增敏减少放疗剂量且有全身治疗作用消灭微小病灶Nigro等()报告放疗加化疗可获得良好效果放疗后再切除的标本中没有残留癌细胞证实了肛管癌对放射治疗有较高敏感性后来他又2次统计～年间接受放疗的例肛管癌患者62例放疗后再活检仅1例有残留癌细胞;24例治疗后接受手术其中22例未发现癌细胞残留这些结果为放射治疗作为肛管癌首选治疗方法提供了充分的依据据报道全世界已有近例治疗经验化疗用氟尿嘧啶(5-Fu)和丝裂霉素(MMC)同时用高能量射线照射肛管会阴以及盆腔甚至包括腹股沟区副作用主要是放射性皮炎黏膜炎腹泻骨髓抑制膀胱炎等放射治疗总计的5年生存率约为55%T1和T2患者为75%T3T4患者为40%～70%局部复发率从25%降至8%有50%～80%的放疗后复发患者仍可通过手术而获得满意效果目前使用较多的2个方案：
(1)Nigro()治疗方案：放射总量30Gy/3周同时化疗5-FU0mg/mh持续静脉滴注第1～4天和第28～31天;丝裂霉素(MMC)15mg/m2第1天静脉注射治疗后6周原发肿瘤部位活检若无癌残留则不需手术;若有癌残留则行根治性切除此法治疗例97例无癌残留仅7例肿瘤未完全消失但已缩小例中99例有轻度口腔炎腹泻和脱发15例中度白细胞减少5例有严重反应需住院处理
(2)英国癌症研究联合协会(UKCCCR)方案：用直线加速器照射会阴部总量45Gy/5周照射范围包括腹股沟区休息6周后再用外照射增强剂量15Gy/6次或用放射核素Ir进行组织间照射总量25Gy放疗开始和结束时用化疗(氟尿嘧啶+丝裂霉素)
3.综合治疗正如上述单纯腹会阴联合切除术5年生存率约50%术后有相当高的复发率而且要作永久性人工肛门病人身心均受到极大创伤;单纯放射治疗根据～年9个资料例肛管癌治疗后5年生存率为68%而局部复发率为26%远处转移率为17%但是T3T4病者治疗效果较差而且放疗后尚有部分病人原发瘤有残留未达到治愈;单纯化疗尚未见系列报告目前还只是用于不适宜手术或放疗者可见单纯手术或放疗或化疗均未能达到理想效果现在临床上多主张应用放疗+化疗+手术综合治疗肛管癌Nigro的方案已反映此观点放化疗后活检发现仍有肿瘤残留则应及时施行手术治疗早期病人可以作局部切除加术后放化疗;T3T4病人则可以手术为主术前或术后加放化疗;不宜手术者则只行放化疗至于生物治疗目前还是处于探索阶段最好在通过手术放化疗大量消灭癌细胞后再应用生物治疗通常采用的是冻干卡介苗(BCG)胸腺素(thymosin)干扰素(IFN)阿地白介素(IL-2)肿瘤坏死因子(TNF)等
(二)预后
影响肛管癌预后的因素主要是肿瘤的分期尤其是肿瘤浸润的深度对5年生存率有极大影响T1T2者5年生存率可达70%～%而T3T4者只有10%～40%肿瘤若侵犯肌肉或括约肌外软组织术后复发率高达60%以上区域淋巴结转移更是预后的不良因素特别是腹股沟淋巴结与原发瘤同时发现预后不良远处转移显示癌瘤已进入晚期多见于肝肺骨骼大脑等
肿瘤的分化程度与预后有关分化好的无区域淋巴结转移者5年生存率达75%;分化差又有区域淋巴结转移者仅为24%组织学类型与预后亦明显相关肛管癌大多是鳞状细胞癌预后比腺癌黑色素瘤好后者术后多在1.5年内死亡Brady()汇总～年6个资料共计例肛管直肠黑色素瘤术后平均生存12～18.6月肛管黑色素瘤对放化疗均敏感应首先行Miles术Brady报告71例肛管直肠黑色素瘤经腹会阴切除术后5年生存率为27%
综合治疗比单一治疗者预后好国外联合放化疗为主的综合治疗后病人5年生存率提高到65%～80%而单纯手术治疗仅45%～70%综合治疗局部复发率比单纯手术治疗低20%左右
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