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本文由曹雁老师提供
直肠内超声检查，早在20世纪50年代初美国的Wild将小型的超声探头插入直肠，试图探查直肠病变的情况，后经不断改进，现已制成了棒式直肠腔内探头，医院已将直肠内超声作为检查直肠、肛管疾病的一种较常用的方法，直肠内超声不但可以了解肛管直肠病变的大小，与临近脏器的关系，而且还可得知是实质性，还是囊性病变等，为肛管、直肠疾病的诊断、治疗提供一定的依据。目前常用的直肠内超声是棒式单面或双面的超声探头，频率5．0～7．5MHz，单面式探头换能器的晶体在棒的前端一侧，长8～px，宽lcm，可以显示直肠长轴相应切面的组织结构。检查中用顺或逆时钟方向转动探头，而获得直肠各个方位的切面图像。双面超声探头前端换能器的晶体呈弧形，可显示肠管横切面的图像，并在棒的近端另有一晶体显示肠管纵轴的图像。两种显示交替应用，可获得更大范围的图像。
(1)检查前准备
1)检查前向患者说明检查中出现的肛门坠胀不适，以使患者配合。
2)检查前4小时口服25％硫酸镁ml后，2小时内口服5％葡萄糖盐水或温开水0～ml，服后约45秒开始排便，一般4～6次就可将粪便排尽。或不用上法准备，而在检查前灌肠，将乙状结肠、直肠的粪便排尽后，即可做直肠腔内超声检查。
3)直肠指检：超声探头插入直肠前应作直肠指检，了解直肠有无狭窄、瘢痕、肿块、有无出血、触痛等。
(2)直肠腔内超声的方法：在棒式探头上套一乳胶套，用丝线或橡皮筋扎好，经与探头内孔相通的导管向乳胶套内注入30--50ml生理盐水使乳胶套内的气体先排出，然后再抽尽注人的水。使乳胶套的薄膜紧贴于晶体表面。乳胶套外涂超声耦合剂，准备插入直肠。左侧卧位，嘱患者放松肛门，然后将超声探头缓缓插入直肠约lOcm。先使晶体面对耻骨联合，即前正中线位。探头顶端可达充盈膀胱的中部，前列腺、精囊或子宫均可显示。晶体与肠壁直接接触，随着超声探头手柄的转动，可探查直肠一周的情况。该法是超声探头直接接触肠壁探查法。另外还有直肠腔内间接探查法，即超声探头插入直肠后，再从探头远端小孔注入30—50ml生理盐水充满乳胶套，使探头晶体通过水囊显示直肠壁各层组织结构及病变情况。可获得更为清晰的图像。
直肠腔内超声，正常直肠壁可清晰地见到5个回声层次，由两条低回声带和三条强回声带组成，从腔内向腔外依次排列：第一层：强回声带，由腔内液体和肠粘膜表层构成的界面回声；第二层：低回声带，是粘膜层的回声带；第三层：强回声带，是粘膜下层的回声带，该回声带最明显；第四层：低回声带，为直肠肌的回声带，其回声均匀略宽；第五层；强回声带，是直肠浆膜层或外膜层，以及纤维组织的回声带，其回声亮，线较光滑。
直肠腔内超声可以协助肛管直肠疾病的诊断，为拟定治疗方案提供依据。①直肠癌：可探及肿瘤的大小，侵犯肠壁的深度，有无溃疡形成，其临近淋巴结有无肿大，肿瘤是否侵犯到前列腺、阴道等。②直肠良性肿瘤：如平滑肌瘤，超声显示为肠壁肌层内的低回声结节，其粘膜下层和浆膜层连续完整。③直肠外肿块压迫肠腔：超声显示肠壁各层正常，如肿块侵犯到直肠，超声才显示浆膜或外膜层受累等，而粘膜层正常。④溃疡性结肠炎：显示直肠粘膜毛糙，直肠壁增厚，层次清晰度差等。直肠内超声为辨别骶前间隙的囊肿，畸胎瘤等均有重要作用。⑤脓肿：对确定是否成脓及脓肿范围、走向、内口位置有重要意义。⑥肛瘘：对确定肛瘘位置、走向及确定内口位置等有重要意义。
目的：探讨三维直肠腔内超声诊断肛周脓肿病理时期、病理类型、显示内口及内口定位的应用价值。方法：选取年4月至年10月我科收治的例肛周脓肿患者作为本次研究对象，收集患者应用三维直肠腔内超声检查数据，在三维立体模块中根据声像图特征进行区分肛周脓肿病理时期、病理类型、内口定位。结果：三维直肠腔内超声确诊肛周脓肿例，病理分期准确率98％（/），病理分型%；定位内口82例，准确率74％(82／)。结论：应用三维直肠腔内超声检查肛周脓肿，能够准确显示脓肿病例时期，判断脓腔类型，定位内口，为临床治疗方法的选择提供有力的影像学依据。
三维直肠腔内超声；诊断；肛周脓肿；内口；
肛周脓肿是指肛腺受细菌感染后在肛管直肠周围软组织内引起的化脓性疾患［1］。肛周脓肿一般不能自愈，脓肿最终将导致肛周皮肤破溃形成外口或向肛管直肠腔内破溃形成肛瘘［2］，增加手术难度和一期根治率，脓肿一旦诊断明确，即应及时治疗，避免延误病情，影响患者生活质量。三维直肠腔内超声的应用，可多层次、立体显示肛管直肠各层组织的解剖结构，准确诊断和定位肛周脓肿，显示内口，为手术方案的设计和手术时机的选择提供有力的影像学依据，减少肛门直肠周围肌肉的损伤，提高手术治愈率。我院于年4月至年10月应用三维直肠腔内超声指导肛周脓肿手术，取得了良好的临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料收集因肛门不适，肛周红肿、疼痛、发现肛门流脓等至我科就诊，经门诊指诊初步诊断为肛周脓肿的患者例，其中男89例，女31例；年龄13-78岁，平均45.5岁，病程3d-10d。
1．2仪器与方法
1.2．1
检查前准备：患者排便后常规清洁灌肠或者开塞露四支塞肛排便后进行检查。检查前嘱患者尽量放松肛门，观察臀部两侧是否对称，肛门周围有无红肿，红肿范围及有无破口，轻触有无疼痛，有无张力改变及皮温改变，之后食指带避孕套涂润滑剂轻缓伸入肛管左右旋转全面了解肛管、直肠黏膜情况，针对患者主诉了解局部黏膜下有无隆起，是否有波动感及张力情况，大致确认脓肿范围，深度，有无肛门狭窄等腔内情况。
仪器：选择丹麦BKProFocus型超声主机及BK型直肠腔内超声探头，探头内置晶片由电动马达驱动，可做°旋转，并可做前后移动，最大移动行程为60mm，频率6～16MHz;配备长mm的操作手柄。探头的开关键应对准患者的正后方，采用时钟法观察图像［3］，即直肠的前面在显示屏的顶部（12点位置），右侧在左部（9点位置），左侧在右部（3点位置），后面在下部（6点位置），类似轴向CT扫描的图像。
1.2．2检查方法：患者取左侧卧位，双下肢屈髋屈膝至胸部，将涂有超声耦合剂的探头外加套避孕套，避孕套外涂适量耦合剂，手握探头，方向对准，缓缓推入直肠后固定。首先在二维成像上观察，定位病灶，根据病变位置，调整探头伸缩范围或进入肠腔内的距离。然后在三维状态下获得病灶的三维立体成像模块。若病灶深，可适当推进手柄，一般不必频繁移动手柄，依靠探头手柄上的向上、向下按键即可实现伸缩长度进行精确扫描直肠肛管所需范围。
2.结果
2.1肛周脓肿的不同病理时期的三维超声图像特征［1］①脓肿形成前期（炎症期）：病灶范围呈较局限的低回声团块，呈实性感，内部回声多较均匀，边界不清，未见明显包膜。（见图1）②脓肿形成期：大小不等、形状各异的低回声或混合回声区，壁厚而内壁毛糙，中心呈无回声区，无回声区内见稀疏或密集的光点，间或有斑片状高回声区，加压探头，脓肿内容物有流动感，可进一步了解脓肿是否与直肠相通，确定内口的位置（见图2）。3.脓肿形成后期（慢性期）：病灶呈非均匀性液性无回声区或低回声区，可呈囊性，张力低，与皮肤或黏膜间有一条或数条管状低回声相通，即肛瘘形成（见图6）。
图1.箭头所指为脓肿形成初期
图2箭头所指内括约肌模糊不连续，可见液化
根据病变发生的解剖部位和特点、蔓延途径、脓腔的深度范围等参考Eisenhammer等的分类方法［4］，分为五型：（1.）皮下脓肿或皮内脓肿（Ⅰ型）（见图1、2）：脓肿病灶位于肛门口周围皮下软组织内或皮内。病灶呈无回声区、低回声或混合回声区，不同病理时期声像图表现不同。（2.）黏膜下脓肿或黏膜皮肤脓肿（Ⅱ型）：病灶位于肛管黏膜层强回声线下方或自肛门口的皮下组织向深部蔓延至肛管黏膜下，病灶呈无回声区与混合回声区或低回声区。（3.）低位肌间脓肿或高位肌间脓肿（Ⅲ型）（见图3）：病灶位于肛管周围肌间组织间隙肛门近端约2cm范围内或肛门远端约2-5cm区域内，呈无回声区与低回声或混合回声区。（4.）坐骨直肠间隙脓肿或盆腔直肠间隙脓肿（Ⅳ型）（见图4、5）：病灶位于坐骨直肠间隙内或盆腔直肠间隙，呈无回声或低回声与混合回声区。（5）肛瘘形成（Ⅴ型）（见图6）：为肛周脓肿慢性期，可见一个或数个瘘管，瘘管内多呈低回声与混合回声区，瘘口处的黏膜层或皮肤层可见局部连续性中断或局部膨隆改变，其内无血流信号，若其内含气体的多次反射时可见彩色闪烁伪像。
图4坐骨直肠窝脓肿，脓肿形成期
图5脓肿形成期，多切面显示脓肿范围，左侧脓腔蔓延至肛提肌上，右侧脓腔位于肛提肌下，内口5点、7点“气泡征”。
根据肛管内口呈现的回声不同定位内口，急性炎症期内口呈低回声，慢性炎症期呈强回声［3］及Cho[5]的观点，再结合自身的操作体会，判断内口有以下几个特点:①在内括约肌完整的低回声肌环上出现变薄、模糊或中断，即判断内口(见图2、图7)；②在肛周脓肿整个低回声区内，出现强回声气体影，即“气泡征”(见图3,5)；③患者做Vasalva动作，观察脓液的流动方向，判断内口；④由括约肌间瘘管形成的根样出芽型表现，且与内括约肌相连（见图6，主要针对V型肛周脓肿）。
图6脓肿形成后期，肛瘘形成，箭头所示“切线征”
图7小箭头所示为“内口”，可测内口距肛缘距离；脓肿上、下缘分别距肛缘的距离
三维腔内超声诊断结果与手术结果对照情况：全部病例均检查后2d内行一期根治性手术治疗，超声诊断结果与手术结果进行对照:例肛周脓肿，脓肿形成早期11例，脓肿形成期88例，脓肿慢性期22例，错误两例，诊断符合率98%（/），皮下脓肿27例，黏膜下脓肿3例;低位肌间脓肿32例，高位肌间脓肿15例，坐骨直肠间隙脓肿19例，盆腔直肠后间隙脓肿3例，肛瘘11例，诊断符合率%。例患者成功定位内口82例，准确率达74%(82/)。
3.讨论
肛周脓肿的发病原因一般是由于Herrmannnhe和Desfosses肛腺感染所致（肛腺隐窝假说），腺体感染可以导致脓肿形成，随后脓液沿中央隔扩散至肛门周围的其他部位［3］，形成各型肛周脓肿。肛周脓肿是肛肠科常见的多发病，但常因位置隐蔽，检查方法受限等因素，给医生的诊治带来极大不便，行肛周CT及MRI检查费用较高且操作复杂,患者接受困难[7]，而肛周脓肿或肛瘘与内外括约肌的关系及内口的处理是影响外科手术治疗效果的最重要因素［6］，尤其对于深而小的病灶，处理了内口，才能达到根治的目的，减少复发的几率。本课题研究中，三维直肠腔内超声能清晰、准确的定位内口方位及内口距肛缘的距离，且内口诊断率达74%，对临床指导手术意义重大。内口判读率偏低，分析原因有三个：1.检查前未使用局麻药，患者脓肿未破，张力较高，因疼痛配合不佳，图像模糊，内口判读不满意；2.患者检查前不配合，肠道准备不充分，气体干扰明显，导致内口显示不清；3.患者外院多次手术导致肛管周围括约肌形态改变，无法准确判读内口；4.内口位于粘膜下，与超声探头接近，不易识别内口；5.远离肛缘的皮下肛周脓肿，病灶局限，超出探头的焦距范围，导致显示不全或不显示，影像内口判断。故检查前应注意以下几个方面：1.检查动作轻柔，尽量贴近未发生病变的一侧，减少患者痛苦；2.检查前排挤避孕套内耦合剂气泡，避免气体干扰；3.熟悉肛管周围解剖结构及超声成像特点，辨别自然缺损；4.校准探头方向，一般以特殊结构的耻骨直肠肌的“U”型结构为标志；5.对于远离肛缘的局限性皮下肛周脓肿，应结合高频线阵探头检查。
近年来，随着超声设备的不断发展，三维直肠腔内超声为肛管直肠疾病提供了全新的视角，由于插入探头接近病变，缩短声路而降低声衰减，明显提高了图像的分辨率及细小病灶的识别，采用时钟法为临床手术精确定位肛周脓肿的位置、大小、内口及与括约肌群的关系，测量脓腔远端距肛缘的距离，判断脓肿病理时期，定位内口方位，准确定位内口距离肛缘的距离，对临床术式的选择，减少损伤、提前预防等提供有力的影像学依据和指导，且具有简便、快捷、无辐射、准确率高、病人容易耐受，便于随访等诸多的优点，具有较高的应用价值。
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◎来源：新乡医学影像诊断中心