关于白血病护理的二三件事
儿童急性淋巴细胞白血病(下)
诱导缓解｜巩固强化｜维持治疗
概述
急性淋巴细胞白血病（ALL）是一种起源于淋巴细胞的B细胞或T细胞在骨髓内异常增生的恶性肿瘤疾病。异常增生的原始细胞可在骨髓聚集并抑制正常造血功能，同时也可侵及骨髓外的组织，如脑膜、淋巴结、性腺、肝等。我国曾进行过白血病发病情况调查，ALL发病率约为千万分之六十七。在油田、污染区发病率明显高于全国发病率。ALL儿童期（0~9岁）为发病高峰，可占儿童白血病的百分之七十以上。ALL在成人中占白血病的百分之二十左右。目前依据ALL不同的生物学特性置顶相应的治疗方案已经取得较好疗效，大约百分之八十的低危急淋患儿能够获得长期无病生存，并且有治愈的可能。
白血病的护理
1、发热
发热为白血病最常见的症状。维持适宜的温度、湿度，维持正常体温，监测体温，观察热型及热度；高热者遵医嘱给退热药，但忌用安乃近和乙醇擦浴，禁用退热栓塞肛，以免降低白细胞和增加感染及出血几率；定时开窗通风，保持床单位清洁干燥，穿着柔软、棉质衣服，湿汗后立即更换，发热时行物理降温，监测体温变化；观察降温效果，防止虚脱，防治感染。
2、休息
患儿需卧床休息，但一般不需绝对卧床。长期卧床者，应常更换体位，预防压疮。年幼患儿应注意坠床、跌倒的发生，床头挂“预防跌倒”与“预防坠床”的警示标识，做好护理宣教。得知患儿不慎坠床、跌倒，应立即对患儿情况做初步判断，同时告知医生。
3、加强营养
给予高蛋白、高维生素、高热量的饮食。鼓励进食，不能进食者，可静脉补充。食物应清洁、卫生，食具应消*。
4、防治出血
出血是白血病患儿死亡的又ー主要原因。注意观察病人出血的部位、主要表现形式、发展或消退情况，及时发现新的出血点、重症出血及其先兆，并结合病人的基础疾病及相关实验室或其他辅助检查结果，做出正确的临床诊断以利于及时护理与抢救配合。
一般护理：为了避免增加出血的危险或加重出血，应做好病人的休息与饮食指导。若血小板计数小于50×10^9/L，应减少活动，增加卧床休息时间；严重出血或血小板计数小于20×10^9/L,必须绝对卧床休息。协助做好各种生活护理，鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化、软食或半流质，禁食过硬、粗糙的食物。保持排便通畅，排便时不可用力，以免腹压骤增而诱发内脏出血，尤其颅内出血，便秘者可口服乳果糖。禁用阿司匹林等一切影响血小板聚集的药物，以免加重出血。
皮肤出血的预防与护理：避免人为的损伤而导致或加重出血量，保持床单平整，被褥衣着轻软，避免肢体的碰撞或外伤。沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤，勤剪指甲，以免抓伤皮肤。高热病人禁用酒精或温水拭浴降温。各项护理操作动作轻柔，尽可能减少注射次数，静脉穿刺时应避免用力拍打及揉擦局部。结扎压脉带不宜过紧和时间过长。注射或穿刺部位拔针后需适当延长按压时间，必要时局部加压包扎。此外，注射或穿刺部位应交替使用，以防局部血肿形成。
鼻出血的预防与护理：防止鼻粘膜干燥而出血，保持室内相对湿度在50%-60%左右，秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗生素眼膏。避免人为诱发出血，指导病人勿用力擤鼻，以防止鼻腔内压力增大而导致毛细血管破裂出血。避免用手抠鼻痂和外力撞击鼻部。少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞；无效者可用0.1%的肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并局部冷敷；出血严重时，尤其是后鼻腔出血，可用凡士林油纱布行后鼻腔填塞术，术后定时用无菌液体石蜡滴入，以保持粘膜湿润，三天后可轻轻取出油纱布，若仍出血，需要换油纱布条在予以重重填塞，由于行后鼻腔填塞术后，病人常被迫张口呼吸，应加强口腔护理，保持口腔湿润。增加病人舒适感，并可避免局部感染。
口腔牙龈出血的预防与护理：为防止牙龈和口腔粘膜损伤而导致或加重局部出血，应指导病人用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙，尽量避免吃煎炸、带刺或含骨头的食物；带壳的坚果类食品以及质硬的水果如甘蔗等，进食时要细嚼慢咽，避免口腔粘膜的损伤。牙龈渗血时，可用凝血酶或0.1％的肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血，并及时用生理盐水或1%的过氧化氢清除口腔内陈旧血块，以免引起口臭而影响病人的食欲和情绪，及可能激发细菌感染。
眼底及颅内出血的预防与护理：保证充足睡眠，避免情绪激动，剧烈咳嗽和屏气用力等。伴高热病人需及时而有效的降温，伴有高血压者需监测血压。如果突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血，应尽量让病人卧床休息，减少活动，避免揉擦眼睛，以免加重出血；若病人突然出现头痛，视力模糊，呼吸急促，喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔变形不等大，对光反射迟钝则提示有颅内出血。颅内出血是血液病病人死亡的主要原因之一。
若发生颅内出血：
（1）立即去枕平卧，头偏向一侧；
（2）随时吸出呕吐物，保持呼吸道通畅；
（3）吸氧;
（4）迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%的甘露醇、50%的葡萄糖液、地塞米松，呋塞米等，以降低颅内压，同时进行输血或成分输血。
（5）留置尿管。
（6）观察并记录病人的生命体征，意识状态以及瞳孔尿量的变化。做好重病交接班。
5、正确输血
白血病患儿常有贫血、出血，在治疗过程中，常需输血(红细胞制剂、血小板制剂等)。输注时应严格输血制度，观察疗效及有无输血反应。
(1）输血前须有两名护士再次进行查对，确定无误并检查血制品合格后可输入；
（2）严格执行无菌操作原则及查对制度；
（3）取血时严格进行“三查八对”；
（4）输血时不可向血液制品内随意加入其他药物；
（5）输血前后均应输入少量的生理盐水，冲洗输血器管道；输注两个以上不同供血者的血液时，期间也应输入少量的生理盐水，以免发生反应；（6）掌握输血速度，开始宜慢，每分钟不超过20滴，观察15分钟后若患者无不适，根据病情调节滴速；
（7）输血过程中加强巡视，观察有无输血反应的征象，一旦出现反应，立即报告医生并作相应的处理，同时保留余血以备检查分析原因。
出血明显者遵医嘱输注浓缩血小板悬液，新鲜血浆等。输注前认真核对，血小板取回后应尽快输入；新鲜血浆最好于采集后六小时内输完。
6、防治感染
（1）保护性隔离:与其他病种患儿分室居住，防止交又感染。粒细胞数极低和免疫功能明显低下者应住单间，有条件者住空气层流室或无菌单人层流床。房间每日消*。限制探视者人数和次数，感染者禁止探视。接触患儿前认真洗手，必要时以消*液洗手。
（2）注意患儿个人卫生：教会家长及年长儿正确的洗手方法;保持口腔清洁，进食前后以温开水或漱口液漱口；有黏膜真菌感染者，可用氟康唑或依曲康唑凃擦患处。勤换衣裤，每日沐浴，利于汗液排泄，减少皮肤感染。保持大便通畅，便后用温开水或盐水清洁肛周，以防肛周脓肿;肛周溃烂者，每日坐浴。
（3）严格执行无菌技术操作，遵守操作规程。
（4）避免预防接种:免疫功能低下者，避免用麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎等减*活疫苗和脊髓灰质炎糖丸预防接种，以防发病。
（5）观察感染早期征象:监测生命体征，观察有无牙龈肿痛，咽红、咽痛，皮肤有无破损、红肿，肛周、外阴有无异常等。发现感染先兆，及时处理，遵医嘱应用抗生素。监测血象结果，中性粒细胞很低者，遵医嘱皮下注射集落刺激因子(CSF)，使中性粒细胞合成增加，增强机体抵抗力。
7、化疗药物的不良反应
（1）静脉炎及组织坏死的防护
一些化疗药物对组织刺激性大，多次注射常会引起静脉周围组织炎症。如注射的血管出现条索状红斑，触之温度较高，有硬结或压痛，炎症消退后，注射的血管因内膜增生而狭窄，严重的可有血管闭锁，发疱性化疗药物渗漏后可引起局部组织坏死。
化疗时应注意：
①合理使用静脉首选中心静脉置管，如外周穿刺中心静脉导管、植入式静脉输液港。
②静脉注射时先用生理盐水冲洗，确定注射针头在静脉内方可注入药物，推注速度要慢，边推边抽回血，确保药物在血管内。以减轻药物对局部血管的刺激。
③联合化疗时先输注对血管刺激性小的药物，再输入刺激性发疱性药物。
④发疱性化疗药物外渗的紧急处理：
⑴停止立即停止药物注入；⑵不要拔针，尽量回抽渗入皮下的药液；⑶评估：评估并记录外渗的穿刺部位、面积、外渗药液的量、皮肤的颜色、温度、疼痛的性质；⑷解*：局部滴入生理盐水以稀释药液或用解*剂（常用解*剂有：硫代硫酸钠、8.4％碳酸氢钠）；⑸封闭：利多卡因局部封闭，由疼痛或肿胀区域多点注射，封闭范围要大于渗漏区，环形封闭，48小时内间断局部封闭，注射2-3次；⑹涂抹可用50%的硫酸镁、喜辽妥软膏或赛肤润液体敷料等直接涂在患处，并用棉签以旋转方式向周围涂抹，范围大于肿胀部位，每两个小时涂一次；⑺冷敷局部24小时冰袋间断冷敷；⑻抬高：药液外渗48小时内应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。
静脉炎的处理：发生静脉炎的局部血管禁止静脉注射，患处勿受压，尽量避免患侧卧位。使用喜辽妥等药物外敷，鼓励病人多做肢体活动，以促进血液循环。
（2）骨髓抑制的防护
白血病的治疗具有双重效应，首先是有助于彻底杀灭白血病细胞。但严重的骨髓抑制又可增加病人重症贫血，感染和出血的风险而危及生命。多数化疗药物骨髓抑制作用最强的时间为化疗后第7-14天，恢复时间多为之后的5-10天。一旦出现骨髓抑制，需加强贫血，感染和出血的预防，观察和护理，协助医生正确用药。
（3）消化道反应的防护
恶心，呕吐，纳差等消化道反应出现的时间及反应程度除与化疗药物的种类有关外，常有较大的个体差异。病人一般第一次用药反应较强烈，以后逐渐减轻，症状多出现在用药后1-3个小时，持续数小时到24小时不等，体弱者症状出现较早且较重，巩固化疗期间应注意：⑴良好的休息与进餐环境；⑵选择合适的进餐时间，减轻胃肠道反应，建议病人选择胃肠道症状最轻的时间进食，避免在治疗前后两个小时内进食；⑶饮食指导：给予高热量，富含蛋白质与维生素，适量纤维素，清淡易消化饮食，以半流质为主，少食多餐。避免进食高糖，高脂，产气过多和辛辣的食；⑷胃肠道症状较严重，无法正常进食，应尽早遵医嘱给予静脉补充营养。
（5）口腔溃疡的护理
目的是减少溃疡面感染的机率，促进溃疡愈合：对已发生口腔溃疡者，应加强口腔护理，每天2次并教会病人漱口液的含漱及局部溃疡用药的方法。
（6）心脏*性的预防与护理
柔红霉素、多柔比星、高三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏传导损害。用药前后应监测病人心率，心律及血压，用药时缓慢静滴＜40滴/分。注意观察病人面色和心率，以病人无心悸为宜，一旦出现*性反应，应立即报告医生并配合处理。
（7）肝功能损害的预防与护理
巯嘌呤、甲氨蝶呤、门冬酰胺酶对肝功能有损害作用，用药期间应观察病人有无*疸，并定期监测肝功能。
（8）鞘内注射化疗药物的护理
协助病人采取头低抱膝侧卧位，协助医生做好穿刺点的定位和局部消*与麻醉，推注药物速度宜慢，拔针后局部与消*方纱覆盖固定，嘱病人去枕平卧4-6个小时，注意观察有无头痛，呕吐，发热等化学性脑膜炎及其他神经系统的损害症状
（9）其他不良反应的预防与护理
长春新碱可引起末梢神经炎，手足麻木感，停药后可逐渐消失。门冬酰氨酶可引起过敏反应，用药前应皮试；环磷酰胺可致出血性膀胱炎，应保证液体量摄入，建议上午用药；糖皮质激素应用可出现满月脸及情绪改变等，应告知家长及年长儿停药后会消失，应多关心患儿，勿嘲笑或讥讽患儿；可能致脱发者应先告知年长儿及家长，可备假发、帽子或围巾。
8、情感支持和心理疏导
（1）热情帮助、关心患儿，让年长儿和家长认识本病及了解国内外的治疗进展，让他们树立战胜疾病的信心。
（2）各项诊疗、护理操作前，应告知家长及年长儿其意义、操作过程、如何配合及可能出现的不适，以减轻或消除其恐惧心理。阐述化疗是白血病治疗的重要手段，让家长了解所用的化疗方案、药物剂量、副作用及可能出现的不良反应。明确定期化验(血象，骨髓象，肝、肾功能，脑脊液)的必要性及患儿所处的治疗阶段。详细记录每次治疗情况，使治疗方案具有连续性。
（3）为新老患儿家长提供相互交流的机会，如定期召开家长座谈会或病友联宜会，让患儿、家长相互交流成功护理经验和教训、如何采取积极的应对措施以渡过难关等，从而提高自我护理和应对能力，增强治愈的信心
9、健康教育
讲解白血病的有关知识，化疗药的作用和*副作用。教会家长如何预防感染和观察感染及出血征象，出现异常如发热、心率呼吸加快、鼻出血或其他出血征象，及时就诊。让家长及年长儿明确坚持定期化疗的重要性。化疗间歇期可酌情参加学校学习，以利其生长发育。鼓励患儿参与体格锻炼，增强抗病能力。指导家长给患儿按医嘱用药，和PICC导管的维护，定期门诊复查血象，出现发热、出血等医院就诊。定期随访，监测治疗方案执行情况。重视患儿的心理状况，正确引导，使患儿在治疗疾病的同时，心理社会及智力也得以正常发展。
共同陪伴健康成长
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