引言：肛管直肠周围脓肿引流术后是否一定会形成肛瘘，脓肿术后形成肛瘘的高危因素是什么？均未可知。目前，英国外科流行病学研究中心，医院肛瘘研究中心，英医院肿瘤外科三家权威医院15年大数据研究给出了结论……
背景
关于肛管直肠周围脓肿进展为肛瘘的描述较少，目前还不清楚哪些脓肿会发展成肛瘘，本文的目的是评估肛门直肠周围脓肿后续治疗负担以及明确随后肛瘘形成的危险因素。
方法
在医院病历数据统计库中提取所有新患肛门直肠周围脓肿病例进行分析。采用Cox回归分析肛瘘形成的预测因素。
结果
年至医院有例患者因新发脓肿住院，其中例患者（95.9%）病历资料完整纳入本研究，其余例患者（4.1%）因病历资料不完整而排除。肛管直肠周围脓肿的总体发病率为20.2/，原发性脓肿的肛瘘形成率为15.5%(/)，合并炎症性肠病的脓肿随后肛瘘形成率为41.6%（/），（26.7%合并UC，47.2%合并CD）。所有发展为肛瘘的患者，67.5%的患者是在1年以内发病。肛瘘形成的独立预测因素有：IBD，特别是克罗恩病（HR3?51;P0?），溃疡性结肠炎（HR1?82;P0?）；女性（HR1?18;P0?）；脓肿首发年龄在41-60岁（HR1?85;P0?）；位于括约肌间（HR1?53;P0?）或坐骨直肠窝（HR1?48;P0?）的脓肿相对于肛周皮下间隙的脓肿更容易进展为肛瘘，在所有新发脓肿的患者中，约有2.9%的人随后被诊断为克罗恩病；诊断中位时间是14个月。
结论
肛管直肠周围脓肿的后续治疗负担很重。合并克罗恩病的肛周脓肿的肛瘘形成率是原发性脓肿的肛瘘形成率的3倍，而女性性别因素，也是肛瘘形成的独立预测因子。多数肛瘘在脓肿治疗后1年内形成。
介绍
肛管直肠周围脓肿是一种常见病，每年英国有例肛管直肠周围脓肿患者，通常该病通过外科医师在手术室的切开引流作为主要治疗，一部分患者随后形成肛瘘，然而，估计肛瘘的发生率是非常困难的，因为目前证据都不一致。Sainio通过-年来自赫尔辛基单中心手术室的数据来推断肛瘘的发生率，结果发现肛瘘发生率为8.6//年（男性12.6/,女性5.6/）。Zanotti和他的同事们报道了更高的发生率，但此预测结果来自一年的数据，基于欧洲的数据表明英国肛瘘发生率为1.84/（-年），意大利肛瘘发生率为2.32/（年）。
隐窝腺感染理论认为通过内口感染位于括约肌间的腺体，进而向外拓展至肛周皮肤形成肛瘘。然而，并不是所有的肛管直肠周围脓肿都会后续形成的肛瘘。Oliver等报道例肛周脓肿患者经过经验丰富的肛肠科医师检查发现83%有内口，在急性期治疗肛瘘可减少复发率（29%降至5%），这表明不是所有发现内口的肛管直肠周围脓肿患者后续都会形成肛瘘。ReadandAbcarian同样发现40%的脓肿可进一步形成肛瘘，但其他的研究报道范围为26%-87%。有一些研究中，所有脓肿患者都有内口（急性肛瘘），但并不是所有脓肿后续都形成肛瘘，这意味着一些内口明确的肛管直肠周围脓肿患者将不会形成后续的肛瘘。急性期治疗肛瘘也存在医源性损伤的风险，损伤括约肌或造成假道。
通过对脓肿形成肛瘘的风险因素进行分层分析是非常有益的，除过克罗恩病，也有一些影响脓肿形成肛瘘的风险因素，这对预测哪些脓肿更容易形成肛瘘非常重要，因此临床医生们制定了详细的随访计划，脓肿术后随访与临床特点相关，大部分简单脓肿并不随访，可以理解为对于那些更容易形成肛瘘以及有肛瘘形成高危因素的患者才需要进行随访。
克罗恩病患者中有28-38%合并肛周疾病，肛周克罗恩病治疗后有较高的肛瘘复发率和较短的中位复发时间，这反映了克罗恩病独特的侵袭性和致残性的特点。12-39%的克罗恩病患者采用直肠切除术治疗难治性直肠炎，早期诊断肛周克罗恩病对预防术后并发症非常重要。
本研究的目的是为了评估新发肛门直肠周围脓肿的治疗负担，并确定随后导致瘘管形成的危险因素。
方法
这项研究经国家伦理委员会审核通过（项目ID，研究伦理委员会参考13/LO/），医院NHS信托基金的地方研发许可。
医医院管理数据，几乎囊括了自年以来所有的医疗数据。在数据集中，诊断采用WHOICD-10疾病编码进行归类，诊断编码和手术编码用于识别脓肿、肛瘘和IBD（Table1）。采用这些编码识别门诊、住院和急诊患者，统计分析年4月至年3月HES数据集，首次发病且第一诊断是脓肿患者作为脓肿入选指标，对于之前患过肛管直肠周围脓肿和肛瘘的患者以及其他疾病同时伴发脓肿的病例予以排除。
同时获取年龄和社会贫困相关数据，贫困程度采用多重贫困指数进行评估，这是一种贫困水平的衡量标准，分为5级（Q1非常富有；Q5最贫穷），利用Charlson共同发病率指数评估之前存在的共同发病率，计算脓肿发病至肛瘘形成的时间。病人的审查时间按照以下进行，脓肿引流后形成瘘，在脓肿引流后以第一次瘘管入院日期作为审查日期，患者死亡时没有发生瘘管或数据采集截止终点（年3月）时间均为审查日期。
统计分析
组间分析采用Kruskal–Wallis分析法，二元回归和Cox回归模型用于确定脓肿形成肛瘘的危险因素。对变量进行单因素分析（脓肿进展为肛瘘），Kaplan–Meier评估肛瘘随着时间推移的发生率，变量如果P≤0?被认为具有明显相关性，并被纳入多因素回归模型。在多因素分析中，P≤0?证明有明显差异，所有数据分析采用SPSS?第21版(IBM,Armonk,NewYork,USA)。
统计结果
在年至年期间，共有名18岁以上患者新发脓肿，数据完整的有（95.9%），有一些患者缺失了年龄，性别和多重贫穷指数，例（4.1%）患者因数据不完整被剔除。中位随访时间为60月(17–月)，大多数病人是男性（112，69.3%），而最常见的脓肿类型是肛周脓肿（，85.7%）。
首发脓肿的中位年龄是40岁（29-52岁），41-60岁年龄组中脓肿最常见，大多数瘘管病例都发生在男性患者（65.3%），有例患者（7.7%）在首次诊断为脓肿之前有糖尿病的诊断，(4.8%)例患者在本研究的时间段内有克罗恩病的诊断(Table2)。
脓肿发生率
本研究中，在过去的15年中，首次脓肿的发生率为20.4/。国家统计局的人口普查数据被用来确定人口规模，因此，年龄标准化率为20.2/（95%CI20.1-20.3）。年龄标准化比率不包括大量复医院治疗的患者。
脓肿到肛瘘的发生率和发生时间
在过去15年里，由ICD-10和OPCS编码所定义的瘘管形成的总体发生率为17.2%（of）。在IBD分层中，发现原发性脓肿自发形成肛瘘者占15.5%（of），而合并IBD患者中则占41.6%（of），其中26.7%合并溃疡性结肠炎；47.2%合并克罗恩病。
在研究人群中，有肛管直肠周围脓肿进展为肛瘘，其中12个月内发生的有例(67.5%)。Kaplan–Meier分进行分层分析，非IBD患者中有/例（52.6%（95%CI51.5-53.0））在12个月内进展为肛瘘。这个比率在UC中更高，/例（65.2%（61.4-68.1））。在克罗恩病中，这个比率更高/例（84.1%（82.6-85.9））（Fig1，Fig2）。
肛瘘诊断时间
脓肿引流术后肛瘘首次确诊的中位时间为7.0（6.9–7.1）月，在1年内被诊断为肛瘘的患者中，原发性脓肿术后肛瘘形成的中位时间为7.0月（95%CI6?9–7?1），合并UC患者中，肛瘘形成的中位时间为5.0月(4.5-5.5)，合并克罗恩病患者中，肛瘘形成的中位时间为5.0月(4.8-5.2)。
肛瘘相关因素
Cox回归分析确定首次确诊脓肿后形成肛瘘的相关危险因素(Table3)。肛瘘形成独立预测因素为女性(HR1?18,95%CI1?15-1?21;P0?)、坐骨直肠窝脓肿(HR1?48,1?43-1?53;P0?)、括约肌间脓肿(HR1?53,1?38-1?70;P0?)。合并IBD患者与原发性脓肿患者相比有明显相关性(UC:HR1?82,1?69-1?96,P0?;克罗恩病:HR3?51,3?38-3?63,P0?)。
伴发糖尿病或大于Q1的社会贫困指数，与瘘管形成的风险没有关系。
克罗恩病的诊断与肛周感染的相关性
队列中有例（4.8%）患者有克罗恩病，首发脓肿之前确诊克罗恩病的有例（42.5%）；另外有例患者（16%）在首发脓肿中诊断有克罗恩病；剩下的例患者在首发脓肿确诊后中位时间14月（4-40）确诊有克罗恩病（Fig3）。
在首发脓肿住院后确诊为克罗恩病的名患者中，（54.9%）在研究期间进展为肛瘘。首发瘘管确诊后，诊断有克罗恩病的名患者中，平均克罗恩病确诊时间为5（即2-20）个月。
在例出现肛管直肠周围脓肿的患者中，人在入院前并不知道有克罗恩病。在这些病例中，人（2.8%）随后被诊断为克罗恩病，要么是在脓肿入院时，要么是在脓肿确诊后的时候。
讨论
在这项以大规模人群为基础的观察研究中发现，英国肛管直肠周围脓肿的首次入院发病率（年龄标准化率）是20.2/。肛管直肠周围脓肿是一种常见病，约有五分之一的脓肿患者会进一步发展为肛瘘。瘘管主要发生在脓肿术后1年，这一特点在合并克罗恩病患者中更为明显，合并有克罗恩病的患者有近一半会发展成肛瘘。
文献中，很少有关肛管直肠周围脓肿和肛瘘发病率的报道，本研究显示的发病率是英国新发肛管直肠周围脓肿的实际反应，但不包括复发脓肿以及在私营诊所就诊的患者。通常认为男性患者的肛瘘、脓肿发病率更高，男女比例为2:1。本研究中，脓肿患者中有69.3%患者是男性，那些进展为肛瘘的病例中，有2/3是男性。基于目前的研究数据分析，在5千3百万人群中每年应有例脓肿首发病例，从脓肿的数据可以推断出肛瘘的发病率为.9/，然而，这低估了脓肿真正的负担，因为它不包括复发性脓肿。根据IBD的分层分析，有近一半的合并克罗恩病的病人（47.2%）和四分之一的溃疡性结肠炎患者（26.7%）被诊断出患有瘘管。脓肿之后，大部分肛瘘发生在随后的1年中，这些数据并不能推断出IBD患者中脓肿的发生率，但可以推断出合并IBD的脓肿更容易发展为肛瘘，IBD中，肛瘘的具体发病机制并不清楚，原因可能是多种因素的，包括遗传、免疫、和微生物等因素。除了腺源性感染理论，也有人提出其他的发病理论，如肛瘘起源于肛管直肠部位的较深的穿透性溃疡，克罗恩病脓肿患者肛瘘发病时间会更短，从中位诊断时间7月缩短到5月。
尽管在克罗恩的队列中可能会出现潜在肛瘘的高风险，但有趣的观察是溃疡性结肠炎患者的瘘管形成率。解释一下，如果一个病人在研究期间的任何时候都有克罗恩病的诊断代码，这是最终的IBD诊断记录，目的是为了减轻一些病人实际上患有克罗恩病并被误诊为溃疡性结肠炎的论点。然而，误诊仍然是一种可能，在已知的溃疡性结肠炎诊断患者中，肛周病的发展应促使临床医生检查IBD的状况，并研究真正的诊断是克罗恩病的可能性。Zabana和他的同事在溃疡性结肠炎患者中发现有5%并发肛周疾病。溃疡性结肠炎患者瘘管形成率上升的另一个可能的假设是，疾病的系统性质和免疫抑制药物的结合可能导致腺源性肛瘘的形成增加。目前的数据显示，男性瘘管的发病率较高，但令人惊讶的是，女性在脓肿后患瘘管的可能性增加了18%。在纳入了例患者的一项研究中发现了类似的结果，该研究报告称，女性瘘管形成率较高，尤其是前侧脓肿。然而，这项研究只包含了44名女性患者，并没有应用回归分析，作者还发现，在细菌生长方面，性别没有差异。他们推断，解剖学上的差异可能解释了前侧脓肿的发生率较高，其他的假设包括第一次手术切口引流不畅等，但这些仍需验证。
在目前的研究中，大部分的脓肿都被编码为肛周脓肿，但是脓肿的解剖学分类是由术者决定的，这通常是初级培训生常犯的错误，他们常常采用肛周（perianal）一词作为一个涵盖性术语代替肛门直肠周围区域（anorectal）。坐骨直肠窝和括约肌间脓肿引流术后肛瘘发生率更高。目前，脓肿被编码为肛周（perianal）的情况占有大多数，这一结果必须谨慎解读。然而，S?zener和他的同事同样也发现坐骨直肠窝脓肿（优势比7.82）和括约肌间脓肿（优势比3.35）比肛周（perianal）脓肿具有更高的瘘管形成率。
社会经济地位和瘘管形成之间的关系，从Q1到Q5，几乎呈线性趋势，社会经济地位在Q1（富裕）组的患者肛周脓肿发病率和瘘管形成率均较高，这就带来一个问题，即社会经济地位高如何会导致脓肿/肛瘘的发生有关。根据目前的数据尚且无法得出结论，但这种趋势可能与生活方式和/或获得医疗保健的途径有关。
毫无意外，糖尿病与瘘管的形成没有相关性，糖尿病是皮肤感染的前兆。1型糖尿病患者在脓肿引流后不太可能出现瘘管。在一项单因素分析中，Hamadani和他的同事们报告，与没有糖尿病的人相比，糖尿病患者患肛门直肠感染的复发风险增加了两倍。Yano等指出，糖尿病并不是脓肿复发的危险因素。
克罗恩病患者中约有10-15%的患者最初表现和主诉为肛周感染。一项队列研究指出在诊断克罗恩病之前6个月有五分之一的患者表现为肛周疾病。现阶段的研究，在每名患者中，大约有3名患者在出现了肛门直肠周围脓肿后才发现有克罗恩病的诊断，诊断中位时间略大于1年，超过一半没有克罗恩病诊断的脓肿患者后续发展为肛瘘。在克罗恩病患者中，在合适的病例中早期使用生物治疗是有益的，这可以提高症状缓解率。在肛周疾病中，诊断延迟的影响是未知的，但这很可能是有害的因为肛周克罗恩病是一种严重的IBD。
尽管之前的研究已经证明了常规收集的临床数据的高诊断准确性，但作为回顾性研究，就存在有潜在编码的错误的可能，这可能是一个问题，尤其在确定脓肿部位方面。此外，本研究中，第一次入院时，脓肿按照脓肿入院索引编码，并且假定以前没有发生过瘘管和脓肿。这可能对于其中一些患者（提别是那些年开始的数据序列）可能在之前有过脓肿/肛瘘但没有被录入目前的数据集。本HES数据集不包含关于其他干扰因素（如吸烟）信息，也不包含抗肿瘤坏死因子和免疫抑制剂等药物的作用。这项研究提供了英国国家卫生服务中心脓肿继发肛瘘发病率的估计，但这将不同于那些没有全民医保的国家，也不同于肛周脓肿管理不同的国家。
尽管HES数据集存在固有缺陷，我们也可从这些分析中获得重要信息，这个基于人群的大规模研究报告了英国15年来大量的几乎完整的观测数据。结果表明，大约五分之一的患者在脓肿后出现瘘管；女性的风险最大，尽管脓肿和瘘管在男性中更为常见。在所有患有克罗恩病的病人中，有近一半的人会出现瘘管，其中大部分发生在12个月内。大约2.8%的病人在以肛门直肠周围脓肿首次住院时没有克罗恩病诊断，在平均14个月后就会发现这种疾病。
参考文献：略
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